SH/T 3543－2007
附录 A （规范性附录）
通用表
序号
名
称
A.1 封面
A。2 封面
A.3 施工过程技术文件总目录
A。4 施工过程技术文件目录
A.5 施工过程技术文件编制说明
A。6 施工过程技术文件归档移交证书
A.7 质量体系人员登记表
A。8 特种设备作业人员登记表
A.9 特殊工种作业人员登记表
注：附特殊工种作业人员证书的复印件。
编制人： 日期：
审核人： 年 月 日 日期：
年月日
13
SH/T 3543－2007
14
SH/T3543—G109
序号
名称
周期检定计量器具清单
工程名称：
编号
规格型号
精度等级 检定/校准证书编号 检定/校准日期 有效期 备注
用于本项目工程施工检测的计量器具，需按国家检定规程规定的周期进行检定， 具备有效的检定合格证。
年月日 h
二次灌浆指的是设备、钢结构等的底座与基础（或钢结构柱底板与基础）之间的灌浆。“灌浆 料种类”栏应填写型号（标号）与名称，如 C30 细石混凝土、CGM 灌浆料等.“配合比”栏填写水、水 泥、砂子、石子或水与专用灌浆料的配合比.
试块留置：
备注:
施工班组长:
专业工程师：
质量检查员：
日期:
年 月 日 日期：
序号 编 码
施工过程技术文件目录
工程名称： 单元名称：
资料名称
页次
编制人： 日期：
8
审核人： 年 月 日 日期：
年月日
SH/T3543-G104
SH/T 3543－2007
工程名称：
施工过程技术文件编制说明
说明施工过程技术文件的编写依据、内容、整体组卷情况、本卷册的构 成及相关文件所在卷册情况，以及资料内容中需要特别说明的事项。
16
审核人: 年 月 日 日期：
年月日
SH/T3543-G112
工序交接记录
SH/T 3543－2007 工程名称： 单元名称：
执行标准
组织单位/部门
交出单位
接收单位
交出内容（包括实体质量、质量记录、检试验报告等）及自检结果:
本表用于专业与专业之间、工序与工序之间的交接验收，如土建基础完工后向设备、 管道、电气、仪表等安装单位的交接，机器设备安装完毕向管道安装单位的交接，管道 安装完成向防腐专业的交接、防腐专业向隔热专业的交接等。
备注：
检测人： 日期：
20
质量工程师： 年 月 日 日期:
年月日
SH/T3543—G116
二次灌浆记录
SH/T 3543－2007 工程名称： 单元名称:
设备/结构名称
位
号
灌浆部位
灌浆料种类 配合比通知单编号
伸缩缝宽度 环境温度
施工环境低于或等于 5℃时采取的措施：
灌注日期
配合比 基础表面 mm 湿润时间 ℃ 养护方法
2/8 1
土建工程卷综合册
3/8 1
设备安装工程卷综合册
4/8 1
管道安装工程卷综合册
5/8 1
电气安装工程卷综合册
6/8 1
仪表安装工程卷综合册
7/8 1
质量证明文件卷
8/8 1
施工图卷
页数 总页数
编制人： 日期：
审核人： 年 月 日 日期：
年月日
7
SH/T 3543－2007 SH/T3543—G103
年 月 日 日期：
年 月日
21
SH/T 3543－2007
22
SH/T3543-G117
烘烤日期 牌号
批号
月日
焊条烘烤记录
工程名称：
入库 自编号
规格 mm
数量 kg
烘箱送电
时间 时分
温度 ℃
恒温
移入保温箱
A.10 周期检定计量器具清单
A.11 施工图核查记录
A。12 技术交底记录
A。13 工序交接记录
A。14 质量控制点检查记录
A.15 设备/材料质量证明文件一览表
A。16 防腐绝缘层电火花检测报告
A.17 二次灌浆记录
A。18 焊条烘烤记录
A。19 焊条发放回收记录
A。20 焊丝发放记录
A.21 焊剂发放记录
注 1：附特种设备作业人员证书的复印件. 注 2:合格焊工登记用 SH/T3503—2007《石油化工建设工程项目交工技术文件规定》J113 表。 注 3：无损检测人员登记用 SH/T3503-2007《石油化工建设工程项目交工技术文件规定》J114 表。
编制人： 日期：
审核人： 年 月 日 日期：
mm 防腐类型 检测结果
报告编号 名称 执行标准
电压 检测部位
V 检测结果
适用于设备、工艺管道等工程的防腐绝缘层电火花检测。“防腐等级”栏根据设计 和规范规定的防腐等级填写“普通级”、“加强级”或“特加强级”。“防腐类型”栏填写 防腐涂料的种类如沥青涂料、环氧树脂涂料、无机富锌涂料等。“检测结果”由检测人填 写合格或不合格。
日期：
项目总工程师: 年 月 日 日期:
年月日
SH/T 3543－2007
SH/T3543—G107
序号
姓名
工程名称：
特种设备作业人员登记表 工程类别:
工种
证书编号
批准日期
有效期
根据国家质检总局第 70 号令（2005 年 1 月 10 日）发布的《特种设备作业人 员监督管理办法》规定的锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、场（厂） 内机动车辆等特种设备的作业人员及其相关管理人员统称特种设备作业人员。特 种设备作业人员应经考核合格取得“特种设备作业人员证”方可从事相应的作业 或管理工作,包括特种设备生产(安装、改造及维修)和使用两个领域的人员,一是 特种设备操作人员,如电梯作业、起重机械作业、场（厂）内机动车辆、锅炉作业、 压力容器作业、压力管道作业等人员；二是特种设备生产（安装、改造及维修） 人员，如焊接、无损检测、起重机机械与电气安装维修等作业人员;三是特种设备 管理人员.取得《特种设备作业人员证》的人员.特别说明的是,焊工需按 SH/T3503-J113 登记，无损检测人员需按 SH/T3503—J114 登记，除次以外的作业 人员登记此表。
A.22 焊材库温/湿度记录
A.23
安装检查记录
A.24
试验/调校记录
A.25 无损检测委托书
A。26 无损检测结果通知单
编号 SH/T 3543－G101A SH/T 3543－G101B SH/T 3543－G102 SH/T 3543－G103 SH/T 3543－G104 SH/T 3543－G105 SH/T 3543—G106 SH/T 3543-G107 SH/T 3543—G108 SH/T 3543－G109 SH/T 3543－G110 SH/T 3543－G111 SH/T 3543－G112 SH/T 3543－G113 SH/T 3543－G114 SH/T 3543－G115 SH/T 3543－G116 SH/T 3543－G117 SH/T 3543－G118 SH/T 3543－G119 SH/T 3543－G120 SH/T 3543－G121 SH/T 3543－G122
编制人： 日期：
审核人： 年 月 日 日期：
年月日
SH/T3543-G110
施工图核查记录
SH/T 3543－2007 工程名称: 单元名称：
设计单位 主持人 施工图号
专业 核查时间
年月日
参加核查 人员
内容记录：填写图纸核查情况，包括图纸中发现的疑问和处理意见
记录人: 日期：
审核人： 年 月 日 日期:
日期:
18
质量工程师：
年
月
日 日期：
年月
日
SH/T3543-G114
设备/材料质量证明文件一览表
工程名称：
序 号
证件自编号
证件出厂自编号 复验报告 编号
制造厂家
物资名称
规格型号
材质
单 位
领用量 使用部位
用于施工单位领用材料后对质量证明文件的登记管理， 分专业工程填写。“证 件自编号”为施工单位为便于管理而按一定规则编制的序列号;“证件出厂编号”为 设备、材料制造厂编制的证书号；“使用部位”栏填写应准确，具体，有可追溯性。
本表为工程项目按《GB/T19001 质量管理体系 要求》和特种设备质量管理体系要求 确立的责仼人员的登记。管理人员发生变动时，应及时补办仼命手续并进行重新登记。
主要人员包括:项目经理、项目总工程师、质量责任工程师、专业技术人员、质量检 查人员等体系人员。
SH/T 3543－2007
11
注：附质量体系人员资格证书的复印件。 制 表：
质量控制点检查记录
工程名称： 单元名称：
施工班组
执行标准
检查类别和内容（包括实体质量、质量记录、检试验报告等）：
本表为施工单位质量检查部门对 C 级质量控制点进行检查时填写。A、B 级质量控制 点的检查记录按 SH/T3903《石油化工建设工程项目监理规范》规定的有关用表填写。
存在问题：
结论：
质量检查员：
SH/T 3543－G123 SH/T 3543－G124 SH/T 3543－G125
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4
SH/T3543—G101A
封
面
SH/T 3543－2007
第 2 /20 册
石油化工建设工程项目施工过程技术文件