护理目标与措施
气体交换受损 1.目标
病人呼吸困难明显改善
发绀消失
肺部啰音消失 血气指标维持在正常范围
护理目标与措施
气体交换受损 2.措施
（1）休息与体位 （2）给氧 （3）用药护理 - ACEI：干咳、低血压和头晕、肾损害、 高钾血症、血管神经性水肿等。 - β受体阻滞剂：液体潴留和心衰恶化、 疲乏、低血压、心动过缓和传导阻滞 （4）控制输液速度和总量 （5）病情观察
两侧肺底湿啰音 bilateral basal crepitations
临床表现

右心衰竭
消化道症状: 上腹部不适、畏食等
epigastric discomfort and anorexia
呼吸困难 dyspnoea

水肿 edema
颈静脉怒张 jugular vein distention
Kidney
Lung 水钠潴留
醛固酮
醛固酮拮抗剂
血管收缩
利尿剂
RAAS抑制剂
ACEI 卡托普利
氯沙坦 安体舒通
ARB 醛固酮拮抗剂
洋地黄（Digitalis）
地高辛(Digoxin)
中度心衰的维持治疗 维持量法给药
毛花苷丙（西地兰）
急性心衰或慢性心衰加重时，
尤其心衰伴快速房颤动者
毒毛花苷K
overload）
二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全 室间隔缺损、动脉导管未闭
慢性贫血、甲状腺功能亢进症
诱因
1. 感染：最常见、最重要 2. 心律失常 3. 生理或心理压力过大 4. 妊娠和分娩 5. 血容量增加 6. 其他
病理生理 代偿机制 Frank-Starling relationship
急性心衰
治疗要点
运动锻炼 心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT) 室性心律失常与猝死的预防： - β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、胺碘酮 、ICD 舒张性心力衰竭的治疗 -β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI -不用正性肌力药 难治性心力衰竭的治疗 -努力寻找潜在的原因并设法纠正 -强效利尿剂、血管扩张剂（硝酸甘油）和 非洋地黄类正性肌力药物联合应用 -高度顽固水肿者也可使用血液滤过或超滤 -心脏移植 -体外机械辅助循环泵
实验室及其他检查
血液检查
胸片 放射性核素检查
BNP和NT-pro BNP 血常规 Full blood count 电解质 Electrolytes 肝功能 Liver function 肾功能 Renal function 血气分析 Arterial blood gases
心脏超声 ：LVEF 、E/A
肝颈静脉回流征 hepatojugular reflux
肝大(hepatomegaly) 、腹水 (ascites)
全心衰竭
The New York Association classification of heart failure 1928
Class Ⅳ Class Ⅲ Class Ⅱ Class Ⅰ Inability to carry out any physical activity without discomfort Marked limitation of physical activity Slight limitation of physical activity No limitation of physical activity
护理目标与措施
目标：能说出限制最大活动量指征， 遵循活动计划, 主诉活动耐力增加。
护理措施 （1）制定活动计划：依据心功能 个体化的运动方案 循序渐进增加运动量 （2）活动过程中监测
活动无耐力
Planning 护理目标与措施
潜在并发பைடு நூலகம்：洋地黄中毒
能叙述洋地黄中毒的表现 目标： 一旦发生中毒，得以及时发现和控制
心-肺吸氧运动试验
有创血流动力学检查
诊断要点
病因 病史 症状 体征
实验室及 其他检查
诊断
心功能分级（NYHA) 心力衰竭分期(ACC/AHA) 6分钟步行试验
治疗要点
建立心衰从“防”到“治”的全面理念
防止和延缓心衰的发生
缓解临床心衰病人的症状
提高运动耐量和生活质量
改善其远期预后和降低死亡率
护理评估
Nursing assessment
病史
患病与诊治经过，病情是否有加重趋势 目前病情与一般情况 心理-社会状况
护理评估
Nursing assessment
一般状态：发绀、颈静脉怒张 心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律
身体评估
其他：肝大、水肿、压疮、胸水、腹水
护理评估
Nursing assessment
胸部X线检查 超声心动图
有关检查
BNP、电解质、肝肾功能、血气分析
护理诊断
Nursing diagnosis
气体交换受损（Impaired Gas Exchange ）
与左心衰竭致肺淤血关
体液过多（ Excess Fluid Volume ）
与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、 低蛋白血症有关 活动无耐力（Activity Intolerance ） 与心排血量下降有关 潜在并发症：洋地黄中毒
NYHA分级的优缺点
简便易行 仅凭病人的主观陈述，有时症状与客观检查
有很大差距
只能反映当时的心功能状况，不能反映预后
心力衰竭分期（ACC/AHA，2001）
心衰分期
A期
特点
无器质性心脏病或心衰症状，但有发生心衰的高 危因素如高血压、心绞痛、代谢综合征等 已有器质性心脏病变，如左室肥厚、左室射血分 数降低，但无心衰症状
高血压有明显上升，而风湿性心脏病下降
心衰的早期发现和及时治疗可显著改善预后
定义
心脏结构或 功能异常 心室充盈 射血能力
心力衰竭
临床综合 呼吸困难 征
液体潴留 疲乏
类型
按发病缓急 慢性心衰和急性心衰 按发生部位
左心衰、右心衰和全心衰
按生理功能 收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭
基本病因
原发性心肌损害
预后愈差
小结
有症状的心衰：只是冰山一角
有症状心衰 无症状的左室功能不良
心肌重塑 左室肥大
心肌病 冠心病/代谢综合征
糖尿病 高血压
治疗要点
病因治疗
• 基本病因的治疗
• 消除诱因
药物治疗
1. 利尿剂 2. 肾素-血管紧张素系统抑制剂
• • • 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) 血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 醛固酮拮抗剂
3. β受体阻滞剂：美托洛尔 4. 正性肌力药物：
• • 洋地黄 非洋地黄：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：米力农
护理目标与措施
体液过多
目标：能叙述并执行低盐饮食计划 水肿、腹水减轻或消失 皮肤完整，不发生压疮 护理措施：
（1）体位 （2）饮食护理 -低盐清淡易消化饮食，少量多餐 -食盐＜5g/d，限制含钠量高的食物 -控制液体入量 （3）使用利尿剂的护理 （4）皮肤护理：预防压疮的发生 （5）监测：体重、出入量、电解质等
B期
C期
D期
有器质性心脏病且目前或既往有心衰症状
需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。尽管采用 强化药物治疗，但静息状态时病人仍有明显心衰 症状，常反复住院或没有特殊干预治疗不能安全 出院
6 分钟步行试验 要求病人在平直的走廊里尽可能快地 行走，测定6分钟的步行距离
结果：＜150m 重度心衰 150~425 m 中度心衰 426~550m 轻度心衰
5. 消心痛
利尿剂 diuretics
排钾类 氢氯噻嗪 （双克） 呋塞米 （速尿） 吲达帕胺
保钾类 螺内酯 （安体舒通） 氨苯蝶啶 阿米诺利
血管紧张素原
Renin
Kidney
血管紧张素Ⅰ ACEⅠ 血管紧张素Ⅱ ARB
Receptor Angiotensin converting enzyme (ACE)
心肌肥厚 神经体液的代偿机制
交感神经兴奋性增强 肾素-血管紧张素系统（RAS）激活
失 代 偿
病理生理
体液因子的改变
心钠肽（ANP)与脑钠肽(BNP) 精氨酸加压素 内皮素
病理生理
心肌损害与心室重塑
心衰发生发展的基本机制 原发性心肌损害和心脏负荷过重
心室扩大或心肌肥厚
心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化 心肌细胞的能量供应相对或绝对不足及能量的利用障碍 心肌细胞坏死、纤维化
预防措施：个体差异
密切观察洋地黄毒性反应
措施:
心律失常、胃肠道反应、神经系统症状 洋地黄中毒的处理 - 立即停用洋地黄 - 补充钾盐、停用排钾利尿剂 - 纠正心律失常:苯妥因钠/利多卡因 阿托品/临时起搏
其他护理诊断
1.有皮肤完整性受损的危险
2.焦虑
3.营养失调：低于机体需要量
健康指导
疾病预防指导 疾病知识指导
急性左心衰竭
4. 机械辅助治疗 5. 病情监测
处理
血压、呼吸、血氧饱和度、BNP、出入量
心率、心电图，血电解质、血气分析 呼吸频率、深度，意识，精神状态
皮肤颜色、温度及出汗情况
肺部啰音或哮鸣音的变化
6. 心理护理 7. 基础护理与日常生活护理
小结 瘀血症状
活动受限
心律失常 住院治疗
用药指导与病情监测
急性心力衰竭
指心衰的症状和体征急性发作或急性加重的 一种临床综合征 临床上以急性左心衰竭较为常见
多表现为急性肺水肿或心源性休克