--小肠粘膜的主要能量物质为谷氨酰胺 --结肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸
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肠内营养新概念
不是可有可无, 而是治疗的重要部 分 给予适当的肠内 营养制剂优于给予 好的抗生素

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肠内营养-多个临床实践指南推荐
ASPEN/SCCM指南（2016） 肠内营养应在入院后24-48小时内给予。 ESPEN指南： 血流动力学稳定，有胃肠功能的危重症病人，应在 24小时内给予适量的喂养 中华医学会重症医学分会指南： 应在入院后24-48小时内给予肠内营养 加拿大重症营养指南： 肠内营养应在入院后24-48小时内给予
24
脂肪代谢
脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加
导致必需脂肪酸的减少
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危重病人营养需求和摄入的矛盾
各种原因引起的 应激反应 高分解代谢状态消耗大 量能量和自身蛋白质
消化道结构功能受损 摄食困难
摄入能量和 营养物质不足 机体对能量和 蛋白质的需要增加
营养不良——并发症、死亡率
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营养支持在ICU治疗中作用
营养支持主要目标: 维持肌肉组织、防止蛋白分解
• 为即将发生的代谢提供营养物质: 蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素，矿物质，电解质
蛋白合成 蛋白分解 免疫功能和创伤愈合能力 心脏 + 呼吸功能 (恢复心脏和膈肌的糖元储存) 改善炎症反应
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营养支持概念的发展
早期临床营养支持：
多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充

20
危重疾病状态下的代谢改变
创 伤 感 染 严 重 应 激
糖代谢异常
细胞因子 神经介质 激素
脂肪分解
蛋白质消 耗
三大代谢明显活跃，以消耗性代谢为主、合成代谢减 退而出现负氮平衡，
持续高分解代谢
持续高分解代谢的后果: 肌肉组织 内脏蛋白 器官功能 免疫功能
感
染
多器官功能衰竭
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碳水化合物代谢
肝糖异生 ↑ ↑ 周围胰岛素抵抗
内源性葡萄糖产生 ↑ ↑ - 不可能通过减少外源性葡萄糖的供给来改善1
高血糖
1
Cerra Surgery 1987
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蛋白质代谢明显变化
蛋白质的分解超过蛋白质的合成
骨骼肌过度分解
为免疫功能、组织修复和炎症反应提供底物
但是，这导致肌体肌肉组织的明显丢失 如果患病5 - 7 d ，ICU病人将丢失10-20% 的肌体蛋白质 骨骼肌减少 蛋白质的需要量明显增加
通过外周或中心静脉途径
通过喂养管经胃肠道途径
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
营养支持途径的选择

随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为 主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导 管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）


PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病 人感染的风险比要接受PN者为低 早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住 院时间缩短
危重病人营养支持原则


推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需 要给予营养支持（C级） 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级）

延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以 为后期的营养治疗所纠正

推荐意见3：重症病人的营养支持应充分考虑到受损器 官的耐受能力（E级）

营养不是万能的，但没有营养是 万万不能的！
4
20世纪医学成就
• • • •
•
• •
营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环
From Sabisfon textbood of surgery
5
Two important supports in ICU


器官功能支持 营养代谢支持


这与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，
饥饿时，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，
而在危重症患者中脂肪的利用也受到了限制。

低蛋白血症和水肿是应激反应最具特征的症状之一。

毛细血管渗漏，白蛋白渗至血管外

输液
ADS和ADH分泌增多，水钠潴留


机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改 变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能 达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。
肠道菌群：“另一个你”

肠道菌群如此庞大，与 人体得交互关系如此复 杂，关于肠道菌群仍有 诸多悬而未解得难题。
很多科学家将其称为人体的另 一个器官，甚至“另一个你”。 组成“另一个你”的细菌的数 量，比组成“你”的细胞数量， 还要多！


肠道菌群都能干些什么？



帮你吃饭：肠道的帮手—共生菌群。擅长分解复杂纤维和 多糖，把得到的葡萄糖、维生素、脂肪、微量元素，作为 房租交给肠道 保护你的健康：大量的菌群黏附在肠壁上，为肠道穿上了 一层天然的盔甲；共生菌群会与肠道的免疫系统形成互动， 应对致病微生物的“反导系统”。 调节你的生理：正常菌群，促进肠壁细胞的生长和更替， 还能促进分泌更多的消化酶；调节肠黏膜的生长，让受损 的肠黏膜更快的得到修复；肠道菌群能产生类胡萝卜素类 物质，降低动脉硬化和中风的风险；能通过跟淋巴系统谈 判，降低对食物的过敏反应；肠道菌群能根据它对食物的 喜好，调节你的生理和心理状态。
门静脉 肝脏
肠系膜淋巴管 胸导管
白细胞-内皮细胞相互作用
远处器官功能衰竭
(肺，肾)
39
Modified from Deitch E.A. Curr Opin Crit Care 7:92-98, 2001
禁食在多器官功能衰竭发生过程中 的作用
Gut: MOF的启动机 Liver: MOF的发动机
Shock
现代临床营养支持：
“功能支持”发展。
“发挥药理学营养”
通过代谢调理和免疫功能调节，从“结构支持”向
危重病人营养支持的目的
——供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持 组织器官结构与功能；
——通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免
疫功能，增强机体抗病能力。
——合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加
Cahill NE,Dhaliwal R,Day AG,Jiang X,Heyland DK. Crit Care Med, 2010,38:395-401

住院患者的营养不良一直是一个普遍存在的问题。
不少危重症患者并非死于病变的本身，而是死于 营养障碍。 营养障碍造成机体免疫功能低下， 导致感染不能得到控制， 最终死于脓毒感染或多器官功能衰竭。
应激反应与营养不良

创伤、烧伤、感染等危重症患者都处于高分解代谢状态， 基础代谢率可增加50-150％。 由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影 响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，

营养不良与感染形成恶性循环。

据统计，当患者的体重急速下降达到35-40％时，病死率可 近于100％。

病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态， 垂体－肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、甲状 腺素、生长激素等促分解代谢激素分泌增加，胰岛素分泌 减少或正常，导致胰岛素／胰高血糖素的比例失调，骨骼 肌等蛋白质分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖 原分解和异生均增加，出现高血糖。 胰岛素抵抗现象导致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上 升。 而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应，从而阻止了脂肪 的分解，进一步引起热量的供应不足。

饥饿与营养不良

机体一旦处于饥饿状态：



最初的24 h，胰岛素分泌减少，胰高血糖素和儿茶酚胺 分泌增加，机体通过分解体内储存的糖原、脂肪与蛋白 质，为机体提供能量。 糖类在体内常以糖原的形式储存于肝脏和肌肉，其总量 约500 g，这些储存的糖原将很快被耗尽，不足一日所 需。 脂肪能被分解成脂肪酸和甘油，但脑组织和红细胞等仅 能利用葡萄糖，由于脂肪酸不能转化为葡萄糖，脑组织 与红细胞所需的葡萄糖在发生饥饿的24 h内首先由糖原 分解提供，以后由糖异生提供。

在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中 毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未 得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施
营养支持治疗的途径
肠外营养
(Parenteral nutrition, PN)
肠内营养
(Enteral nutrition, EN)
营养支持途径选择原则


推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并 能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或 应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内 营养（PN，PN＋EN）。
肠内营养的优越性：“四屏障学说”
维持肠黏膜细胞的正常结构 维 持 肠 道 固 有 菌 丛 的 正 常 生 长
饥饿与营养不良


糖异生原料绝大部分来自肌肉蛋白分解产生的氨 基酸，小部分来自脂肪组织分解产生的甘油、肌 肉葡萄糖无氧酵解的产物——乳酸。机体在没有 能量储备的情况下，机体至少要分解75 g蛋白质 （相当于300 g肌肉组织），通过糖异生途径为机 体提供能量。 因此，短期饥饿机体丢失最多的是蛋白质，而不 是脂肪。
机械屏障
生 物 屏 障 化 学 屏 障
肠内 营养
免疫屏障
刺 激 胃 酸 及 蛋 白 酶 分 泌
有助于肠道细胞正常分泌IgA
张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.
肠道菌群的再认识


为寄居在人体肠道内微生物群落的总称 近年来微生物学、医学、基因学等领域最引人关注的研 究焦点之一 含量1014 10倍于人体的细胞数 约有15000-36000种细菌 每一宿主500-1500种细菌，可培养得结果者仅30% 人体细菌的基因数约为3.3million，150倍于人体的基 因数