湖北省人民医院
科别：肝胆胰外科住院号：638860
出院记录
患者姓名：王小红性别：女年龄：37岁
入院日期：2012-2-13 16:00:22 出院日期：2012-3-09 11:00:22
入院诊断：1、肝内外胆管结石出院诊断：1、肝内外胆管结石
2、慢性浅表性胃炎2、慢性浅表性胃炎
3、2型糖尿病3、2型糖尿病
4、胆汁淤积症
入院情况：“反复右上腹痛8年，加重2周”入院，入院查体：体温36.2℃，血压130/110mmHg，发育正常，营养良好，神清，皮肤中度黄染。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

心肺未见异常。

腹平坦、对称，腹壁柔软，右中上腹压痛，无反跳痛，莫菲氏征阴性。

肝、脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

院内检查：小便常规、输血四项、肿瘤六项基本无异常。

血常规：白细胞(WBC)16.9110E9/L、中性粒细胞百分率(NE%)89.14%，生化全套：白蛋白(ALB)31.0g/L、总胆红素(T BILI)153.9umol/L、直接胆红素(D BILI)115.2umol/L、谷丙转氨酶(ALT)137U/L、谷草转氨酶(AST)109U/L、谷氨酰转肽酶(GGT)1070U/L 、肌酐(CREA)33umol/L，凝血四项：纤维蛋白原(FIB)6.51g/L，血气分析：酸碱度(pH)7.31、氧分压(pO2)79.1mmHg、实际碳酸氢盐（HCO3-)18.1mmol/L，血淀粉酶(血AMS)195.80U/L、尿淀粉酶(U AMS)1068U/L。

心电图：大致正常。

胸片：心肺未见异常。

腹部CT：肝内胆管多发结石较前增多，胆总管下端结石（新出现）并胆系扩张，左肾上极囊肿，右肺中叶、左肺舌段炎症。

肝胆胰脾B超：胆石症术后：右肝内胆管多发结石并肝扩张，胆总管扩张。

治疗过程：入院后完善相关检查，于2011-10-24全麻下行“胆囊切除、胆总管切开取石术”。

手术过程顺利，术后给予抗感染、降压及补液对症治疗。

病理回报：慢性胆囊炎。

出院情况：病人精神状态及睡眠良好，食欲佳，大小便如常。

病人诉腹部已无疼痛，手术切口愈合良好，呈Ⅱ/甲期愈合，无红肿，无压痛。

出院医嘱：定期复查，不适随诊。

医师：。