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2008年9月4日6时，建设单位相关专业部门 和人员对现场进行检查核实，确定相关流程已经倒 完，消防车和相应的措施、人员已经全部落实到位。 上午9时，在接到建设单位的施工命令后，建设集 团安装公司第三工程处开始组织施工在封堵完成后 要进行焊接作业之前，以及天窗焊口打底焊缝还差 5cm就要完成的时候，建设单位和施工单位有关人 员两次对焊缝缝隙处进行可燃气体浓度检测，
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2、施工方案沿用传统方法进行封堵，此方法在以 往施工作业中应用很久，属比较实用的办法，施工 时可能夯实不严，封堵物在高温、敲击等情况下， 发生沉降，导致封堵部位产生空隙，可燃气体窜入 管线的施工部位。
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（三）管理原因
1、风险识别不到位。在施工方案中，确定以黄 油拌黄土的传统方法进行封堵，但对此种方法并 无统一规范，对黄油拌黄土发生沉降导致可燃气 体进入焊接施工部位的风险没有提前预测。
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3、现场监督不到位。在施工收尾即将结束时， 现场仅剩4名施工人员全部为外雇临时工，虽然都 持有特种作业操作证，但缺乏有效的现场监督。
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此起事故的发生，充分暴露出该公司在施工管理 上的问题，特别是建设单位和施工单位现场监督、协 调和责任不到位、工作不落实。主要表现在以下几方 面：
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2008年，该公司第三工程处承担了大庆采油二
厂新南II-2含油污水处理站改造工程施工任务，
新南II-2含油污水处理站改造工程，是大庆油田
公司采油二厂2007年建设工程项目，主要工程
量为新增外输泵、升压泵、改造700m3回收水
罐工艺管线等。其中，改造700m3回收水罐罐
间阀室内工艺管线主要工作量包括：
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（一）直接原因 1#回收水罐内可燃气体串入管线的施工部位，
在施工过程中遇电焊高温，发生闪爆，是造成这 起事故的直接原因。
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（二）间接原因
1、所施工管线（φ630mm ）与1#、2#两个 罐的原溢流汇管直接相连，原溢流管线两端均无 阀门，在施工作业时无法切断。
其腿上压着屋面板，无法救出。此时火势已蔓延到
阀室，阀室内3名施救人员全部撤离。现场的2台消
防车及建设单位、施工单位相关人员积极投入灭火
抢
救，同时拨打119。
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大庆油田公司相关领导及油田公司消防支队、安 全环保部、开发部、生产运行部、基建管理中心及 采油二厂、建设集团等相关人员及时赶赴现场，全 力组织施救。15：50分，火被扑灭，但被困的姜某 已经死亡。
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华北油田公司“安全经验分享”活动 宣讲报告
（案例分析之4：大庆油田“9.4”事故案例）
2009年2月
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大庆油田公司建设集团安装公司下设17 个工程处，主要承担石油化工建设、城市燃 气、防腐保温、长输管道、大型立式储罐、 水利、11万千伏输变电、大型土石方、顶管 穿越等工程建设。
检测结果均符合要求。
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至下午15时，阀室内A10动火点φ630mm回收水
罐溢流管天窗焊口完成底焊、进行盖面焊接。15时
01分，天窗焊口盖面焊缝只差10cm就要完成时，
1#回收水罐突然发生闪爆，罐间阀室屋面盖板（双
T板）塌落，砸到正在旁边进行作业监护的姜某腿
部安装公司第三工程处立即组织对姜某施救，但因
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由于设计规范要求，原回收水罐溢流管出口没
有阀门，无法进行隔断。在施工方案中确定，使用
往复锯将溢流管汇管上方切割开一个50×50cm的
天窗，采取黄油拌黄土的方法，将开口处两侧的管
线内分别打上防火墙，以阻止动火点与回收水罐之
间的空气连通。9月3日，施工单位第三工程处办
理了
二级动火报告。
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2、把传统经验当成了施工规范。在采用传统方 法进行施工前，没有对黄油拌黄土封堵物在高温、 震动情况下，黄油可能融化，黄土稀释，封堵物 产生沉降的现象没有足够的认识，特别是管径较 大（φ630mm），封堵时，也可能封堵量不够， 不坚固，时间长，更易产生沉淀现象，容易窜气。
封堵 2
回收水罐溢流管φ630×7
在此处开天窗并 在管线两侧封堵
事故发生 时焊接点
封堵
1 1号回收水罐
回收水罐溢流管φ630×7
2
1 2号回收水罐
清扫孔
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事故 发生 时焊 接点
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事故 发生 时焊 接点
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2008年9月1日，建设单位采油二厂组织本单位的 基建管理中心、油田管理部、第五作业区有关人员， 以及负责施工的安装公司有关人员，对动火方案进 行了讨论和修改，确定了最终的动火施工方案，并 经建设单位的基建管理中心审批。
1、将1＃、2＃两罐φ219mm排泥管在阀门外
侧切头后用φ219mm管线连接；
2、用φ219mm管线通过弯头与φ630mm回收
水罐 溢流管相连（A10动火点），施工连头
共计11道焊口。
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北
沉降罐溢流管φ630×7
图中实线部分为
新建管线，虚线
部分为已建管线
排泥管φ219×6
A10
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1、施工方案不科学、不严密。对长期沿用的黄油 拌黄土封堵管线等传统习惯性做法，没有进行充分 调研、科学论证，缺少对作业点风险动态变化的识 别和评估及有针对性的应急措施。 2、现场施工管理有脱节。在动火连头作业即将收 尾时，现场监督、管理不到位。尤其在施工旺季阶 段，更应该强化现场监督、严格现场管理，加强施 工全过程的控制。
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1#回收水罐 溢流管
清扫孔
排泥管
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2#回收水罐 溢流管
开天窗、两侧封堵处
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混合气体遇高温 焊道闪爆
产生空隙后气体 串入动火点
1号罐
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1#污水回收罐
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2#污水回收罐
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死者姜某，男， 24岁 外雇临时工