编号：
桥门式起重机安装改造重大修理
自检（验收）记录
施工类别：□新装□改造□移装□重大修理使用单位：
设备类别：□桥式起重机□门式起重机
设备品种：
设备型号：
设备代码：
自检日期：
施工单位名称：
填写说明
1．本记录依据《起重机械安装改造重大修理监督检验规则》（TSG Q7016-2016）编制，适用于桥门式起重机械的安装改造和重大修理过程的施工单位自检
（验收）。

2．本记录一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。

3．检查结果栏填写内容如下要求：
（1）自检合格项填写“√”；不合格项填写“×”、并说明具体情况；无此项填“/”。

（2）有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

（3）填写内容不得随意涂改，当填写出现错误时，应在错误内容上划一横杠，并在错误内容的旁边填写正确内容，改动人应签名，并填写
修改日期。

4．施工单位质检人员应按要求如实填写本记录，并在规定处签名。

5．监检机构监检人员在确认方式栏勾选采用的确认方式。

一、设备基本信息
二、起重机械施工自检记录汇总表
；
三、工作见证索引文件
3.1 技术文件资料
3.2 起重机械安装基础验收合格证明
3.3 附属设施及安全距离检查记录
3.4 部件施工前质量检查记录
3.5部件施工过程与施工后检查记录
3.6 电气设备安装检查记录
3.7 电气保护装置检查记录
3.8 液压系统及司机室检查记录
3.9 安全保护和防护装置检查记录
3.10 性能试验检查记录
四、起重机械安装改造重大修理质量证明书。