3.肌阵挛发作 呈突然短暂的快速的某一肌肉或肌肉群收缩。 4. 失神发作 1 典型失神发作 通常称小发作，表现为意识短暂丧失，失去 知觉。 突然动作中断，双目凝视，手中物件掉落，一般持续 3～15 秒， 事后 对发作全无记忆。发作终止立即清醒。 2 不典型失神发作 意识障碍发生及休止缓慢，但肌张力改变 较明 显。 5.无张力性发作 表现为部分或全身肌肉张力的突然丧失而跌倒地 上，但不发生肌肉的强直性收缩，持续 1～3 秒钟，并很快恢复正常， 可有短暂意识丧失。EEG 示多棘-慢波或低电位快活动。 （三）癫痫持续状态 癫痫持续状态是指一次癫痫发作持续 30 分钟以上，或连续多次发 作、发作期间意识或神经功能未恢复至正常水平。
（2）凝血机制异常 如血小板减少性紫癜、血友病、应用抗凝剂、 弥散性血管内凝血等。
4.其他 1 血管外因素的影响 主要是大血管附近病变如颈椎病、肿瘤 等压 迫致脑供血不足。
2 颅外形成的各种栓子如脂肪栓子、空气栓子等进入脑血循环
二、中医病因 1.病因 ①积损正衰；②劳倦内伤；③饮食不节；④情志所伤；⑤ 正虚邪中。
（五）蛛网膜下腔出血 可发生在任何年龄组。血管畸形破裂，多见于青少年。动脉瘤破 裂易见中年。高血压动脉硬化出血多见于老年。常在体力活动或排便、 咳嗽时发病，发病前常有偏头痛病史，起病急骤。典型表现是突然剧 烈头痛，恶心，呕吐，短暂意识障碍，脑膜刺激征阳性及血性脑脊液 改变等。少数病人可出现精神症状，定向障碍，部分表现一侧肢体偏 瘫、失语、脑神经麻痹、癫痫样抽搐、眩晕、共济失调等。病情凶险 者，发病后迅速进入昏迷，形成脑疝者，可因呼吸衰竭而死亡。
二、诊断与鉴别诊断
（一）诊断要点 1.癫痫的临床诊断主要根据癫痫患者的发作病史，特别是可靠目 击者所提供的详细的发作过程和表现，辅以脑电图痫性放电即可诊断。
2. 脑电图是诊断癫痫最常用的一种辅助检查方法，40%～50%癫痫 病人在发作间歇期的首次 EEG 检查可见棘波、尖波或棘-慢、尖-慢波 等痫性放电波形。
（三）脑栓塞 1.任何年龄均可发病，但以青壮年多见。 2.50%～60%患者起病时有轻度意识障碍。 3. 局限性神经缺失症状与栓塞动脉供血区的功能相对应。约 4／5 脑栓塞累及大脑中动脉主干及其分支，出现失语、偏瘫、单瘫、偏身 感觉障碍和局限性癫痫发作等。 4. 大多数病人有栓子来源的原发疾病，如风湿性心脏病、冠心病 和严重心律失常、心内膜炎等。 （四）脑出血 发病年龄常在 50～70 岁，多数有高血压史，冬春季节发病较多。 多在活动或情绪激动时发病，急性期常见的主要表现有头痛、头晕、 呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等。发病时常有显着 的血压升高，一般在 180／110mmHg（23.9／14.9kPa）以上，体温升 高。
（四）脑出血 CT、MRI检查呈高密度出血灶，并能显示脑出血部位、病灶大小， 有否脑移位或破入脑室。脑血管造影可发现血管畸形、动脉瘤。腰穿 脑脊液压力增高，出血破入蛛网膜下腔可呈血性。有脑疝者禁做腰穿。
（五）蛛网膜下腔出血 脑脊液呈均匀一致血性，CT 显示脑室、蛛网膜下腔出血高密度影 及血管畸形等。脑血管造影或数字减影脑血管造影可明确动脉瘤及血 管畸形部位、大小、单发或多发。
四、实验室及其他检查 （一）短暂性脑缺血发作 TIA 无特定的实验室阳性指标，EEG、头颅 CT 或 MRI 检查大多正 常。 （二）脑血栓形成 1. 颅脑 CT多数脑梗死病例于发病后 24 小时内 CT不显示密度变 化 ，24～48 小时后逐渐显示与闭塞血管供血区一致的低密度梗死灶。 2.脑脊液检查 通常 CSF 压力、常规及生化检查正常。 （三）脑栓塞 CT和 MRI可确诊梗死部位和范围，24～48 小时后表现为低密度缺 血灶；脑脊液压力增高，其他检查正常；X 线检查可发现心、肺疾病， ECG 及超声诊断可进一步明确心脏病情况；血培养阳性有助诊断细菌 性心内膜炎；脑血管造影可发现主动脉及大血管病变。
证候：发则猝然昏仆、抽搐，或单见口角、眼角、肢体抽搐，颜 面口唇青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或沉弦。
治法：活血化瘀，通络息风。 方药：通窍活血汤。
5. 脾虚痰湿证 证候：痫病日久，神疲乏力，眩晕时作，面色不华，胸闷痰多， 或恶心欲呕，纳少便溏，舌淡胖，苔白腻，脉濡弱。 治法：健脾和胃，化痰息风。 方药：醒脾汤。
内脏和肢体栓塞症状；③明显的原发疾病和栓子来源；④脑 CT 和 MRI 能明确脑栓塞的部位、范围、数目及性质（出血性与缺血性）。 4. 脑出血 ①50 岁以上，多有高血压病史，在体力活动或情绪激 动 时突然起病，发病迅速；②早期有意识障碍及头痛、呕吐等颅内压 增 高症状，并有脑膜刺激征及偏瘫、失语等局灶症状；③头颅 CT 示高 密度阴影。 5. 蛛网膜下腔出血 ①突然剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性即高 度提示本病；②如眼底检查发现玻璃体膜下出血，脑脊液检查呈均匀 血性，压力增高，则可临床确诊；③应进行 CT 检查证实临床诊断。
3 进行心电监护（＞3 天）以预防致死性心律失常和猝死；发 病后 24～48 小时血压高于 200／120mmHg 者宜给予降压药治疗，如卡 托普利等。
4 脑水肿给予 20%甘露醇。 2. 超早期溶栓治疗临床常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组 的组织型纤溶酶原激活剂。
3. 抗凝治疗 常用药物有肝素静脉滴注，以后口服噻氯匹定维持疗 效。
倒，全身肌肉强直性收缩，喉部痉挛，发出叫声，约持续 10～20 秒后 肢端出现细微的震颤；②阵挛期：震颤幅度增大并延及全身成为间歇 性痉挛，约持续 0.5～1 分钟；③惊厥后期：呼吸首先恢复，心率、血 压、瞳孔等恢复正常，意识恢复。自发作开始到意识恢复约历时 5～ 10 分钟，清醒后常感到头昏、无力，对抽搐全无记忆。 2. 强直性发作 突然发生的肢体或躯干强直收缩，其后不出现阵挛 期，时间较 GTCS 短。
3. 神经影像学检查可确定脑结构性异常或损害。 （二）鉴别诊断 晕厥因全脑短暂缺血引起意识丧失和跌倒，但无抽搐，脑电图正 常。发病前常先有头晕、心慌、黑朦等症状。可有见血、直立、排尿 等诱因。清醒后常有肢体发冷、乏力等，平卧后可逐渐恢复。但无抽 搐，脑电图正常。
三、西医治疗 （一）药物治疗 1. 药物控制 药物的选择主要取决于发作类型。GTCS 首选药物为苯妥英钠、卡 马西平；失神发作首选乙琥胺或丙戊酸钠，其次为氯硝西泮（氯硝安 定）；单纯部分性发作者首选卡马西平，其次为苯妥英钠、扑痫酮、苯 巴比妥；儿童肌阵挛发作首选丙戊酸钠，其次为乙琥胺或氯硝西泮。 2. 癫痫持续状态的处理 ①地西泮（安定）为首选药物；②苯妥英
钠；③苯巴比妥钠（鲁米那）肌注；④异戊巴比妥钠；⑤对症处理。 （二）神经外科治疗 主要掌握手术治疗的适应证。
四、中医辨证论治 1. 风痰上扰证 证候：发则突然跌仆，目睛上视，口吐白沫，手足抽搐，喉间痰 鸣，舌苔白腻，脉弦滑。 治法：涤痰息风，开窍定痫。 方药：定痫丸。 2. 痰热内扰证 证候：发作时猝然仆倒，不省人事，四肢抽搐，口中有声，口吐 白沫，烦躁不安，气高息粗，痰鸣辘辘，口臭，便干，舌暗红，苔黄 腻，脉弦滑。 治法：清热化痰，息风定痫。 方药：黄连温胆汤。 3. 肝郁痰火证 证候：平素性情急躁，心烦失眠，口苦咽干，时吐痰涎，大便秘 结，发作则昏仆抽搐，口吐涎沫，舌红苔黄，脉弦滑数。 治法：清肝泻火，化痰息风。 方药：龙胆泻肝汤合涤痰汤。 4 . 瘀阻清窍证
五、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 1.短暂性脑缺血发作 ①发病突然，持续时间短暂，可反复发作； ②神经功能障碍，仅局限于某血管分布范围；③症状、体征在 24 小时 内完全恢复；④间歇期无任何神经系统阳性体征。 2.脑血栓形成 ①发病年龄多较高；②多有动脉硬化及高血压病史 ③发病前可有 TIA 发作；④常在安静状态下发病；⑤多在几个小时或 数日内达到高峰，无明显头痛、呕吐及意识障碍；⑥有相应的脑动脉 供应区的神经功能缺失体征；⑦脑脊液多正常，CT 检查在 24～48 小 时后出现低密度影。 3. 脑栓塞 ①无前驱症状，突然发病，病情进展迅速且多在几分钟 内达高峰；②局灶性脑缺血症状明显，伴有周围皮肤、黏膜或（和）
『正确答案』B 细目二：急性脑血管病- - - - 掌 握 内 容
一、西医病因病理及发病机制 （一）病因 1. 血管壁病变 最常见的是动脉硬化。 2. 心脏病及血流动力学改变 如高血压、低血压或血压的急骤波动 各种心脏疾患致心功能障碍等。 3. 血液成分改变及血液流变学异常 （1）血液黏稠度增高 如高黏血症、脱水、红细胞增多症、高纤 维蛋白原血症等。
6. 肝肾阴虚证 证候：痫病久发，头晕目眩，两目干涩，心烦失眠，腰膝酸软， 舌质红少苔，脉细数。 治法：补益肝肾，育阴息风。 方药：左归丸。
【习题】 1.儿童肌阵挛发作首选 A.丙戊酸钠 B.乙琥胺 C.苯妥英纳 D.卡马西平 E.氯硝西泮
『正确答案』A 2.患者痫症发作时昏仆抽搐，目睛上视，口吐白沫，喉间痰鸣， 舌苔白腻，脉弦滑，治宜选用 A.黄连温胆汤 B.定痫丸 C.涤痰汤 D.通窍活血汤 E.醒脾汤
4. 脑保护治疗 包括采用钙离子通道阻滞剂、镁离子等。 5. 降纤治疗 可选降纤酶等。 6. 抗血小板聚集治疗 给予阿司匹林。 7. 手术治疗和介入治疗 8. 高压氧治疗 9. 康复治疗 10. 预防性治疗 11. 其他 （三）脑栓塞 1. 大面积脑栓塞以及小脑梗死可发生严重的脑水肿，继发脑疝， 应 积极进行脱水、降颅压治疗，若颅内高压难以控制，或有脑疝形成， 需进行大颅瓣切除减压。 2. 大脑中动脉主干被栓塞者，若在发病的 3～6 小时时间窗内，可 争取溶栓治疗。也可立即施行栓子摘除术。
（二）鉴别诊断 急性恼血管病的鉴别诊断
六、西医治疗 （一）短暂性脑缺血发作（TIA） 1. 病因治疗 2. 药物治疗 ①抗血小板聚集剂，可选用阿司匹林；②抗凝药物， 可用肝素等；③血管扩张药和扩容药物，如脉栓通；④脑保护治疗， 如用尼莫地平等。
（二）脑血栓形成 1.一般治疗 包括维持生命功能、处理并发症等基础治疗。 1 卧床休息，监测生命体征，尤其是血压变化。 2 维持呼吸道通畅及控制感染。