编号
合肥一六八中学2018年高中自主招生报名表
日期： 年 月 日
姓 名 ＊
出生日期
＊
性别 ＊
家庭详细地址 ＊
照片
学校所在地＊ 毕业学校＊ 学生 身份证号＊
市
县（区） 学校 邮编
学生身份证号是报名是否成功，考核具体安排及考核等第等查询的代码，请准确填写！
姓名＊ 家 长
称谓
工作单位及职务＊
手机号码 ＊
固定电话 ＊
名次/学期 班级名次＊ 年级名次＊
初二、初三阶段 获奖情况
（三好学生、四好少 年等）
八年级上学期
八年级下学期
九年级上学期
九年级下学期模考
年级 总人数
请选择您的方式报名 ＊ （在 □ 里打EMS邮寄报名材料） 现场报名
注：（1）该表为报考合肥一六八中学高中自主招生专用。请认真、准确填写报名表。 （2）带“＊”请务必准确真实填写,如有不实，取消考核资格，责任自负。 （3）表格右上角“编号”由合肥一六八中学填写。 （4）照片处须贴两张照片，第一张贴紧，第二张照片只需贴部分。