临床科室医院感染管理考核标准（100 分）
被检查科室：得分：检查人签名：
分
评价标准及内容得
评估方式和扣分标准
项目
分
值
1.病区医院感染管理小组由科主任、护士长、兼控医生和兼控护士组成，其他科
医院感染管理小组未建立扣 1 分，不健全扣 0.5 分室主任负责并指定一名医院感染管理人员。

1.
2. 管理小组成员明确自身职责；随机抽查 1 人，答不出扣 1 分；
2 2.院感小组成员明确自身职责。

答不全扣 0.5 分。

3.院感小组成员相对稳定；如确需更换应提前至少一周与院感科联系，登记在案。

人员调整未在院感科登记（未说明原因的），扣 0.5 分 / 次。

3.
管理组织
及
管理情况10分
医院感染
监测20分
单项考核
指标10分3科室自查落实情况（科内院感质控记录）
1.准时出席各类院感培训、会议（进修人员除外，除外特别限定对象情况）
2.每月有医院感染知识培训记录及听课笔记；每月手卫生、消毒隔离制度及无菌
技术操作考核并有记录（包括保洁员培训）
5
3.抽查医院院感控制基本知识掌握情况（抽查内容：①手卫生②标准预防③职业暴
露应急处理及报告④无菌操作技术⑤常用消毒产品的使用方法及注意事项⑥医疗
废物管理⑧其它）
1.发现医院感染病例、多重耐药菌及时诊断并于24h 内上报医院感染管理科，
有感染流行趋势及特殊细菌感染者及时报告，严禁漏报、缓报。

严格执行多重耐
药菌感染预防与控制措施，防止多重耐药菌传播致医院感染爆发或流行。

20
2.耐药菌监测等按要求进行（耐药菌管理人人须知、隔离医嘱、交接班及其它记
录、隔离措施落实、反馈及持续改进记录等）
3.环境卫生学监测、职业暴露监测、现患率调查等按要求进行（反馈及持续改进
记录）
1.Ⅰ类手术切口感染率<1.5%
2.围手术期预防性抗菌药物使用时间≤24h
10 3.医院感染漏报率 <10%
4.治疗用抗菌药物病原学送检率≥30%
5.医疗器械灭菌合格率 100%
院感小组每月按时完成自查，未按时按质自查不得分
未按要求出席院感培训、会议，扣0.5 分 / 次；
查《医院感染质量控制本》，无医院感染培训记录及笔记扣 1 分 /
次。

每月抽查医、护、技、保洁各一人。

未回答和回答不正确扣 1 分，
回答不完整扣 0.5 分（保洁员：地面如有血迹如何处理？要点：
消毒液配制方法、时间、拖把处理）
查《医院感染质量控制本》，漏报一例扣 1 分，迟报一例扣0.5 分；
瞒报至医院感染暴发流行扣10 分
现场查看多重耐药菌控制措施落实情况，未按要求落实每项扣 2
分，扣完为止
按院感要求落实采样工作，未按时采样扣 1 分，弄虚作假扣 1 分；
其它监测未按要求落实扣 1 分，扣完为止。

查看抽查及自查情况。

不达标不得分
手卫生管
理10分标准预防职业防护10分
消毒隔离
及
操作规范30分
医废管理10分
1.医务人员执行手卫生规范，一人一操作（一诊查）一洗手（或使用快速手消毒剂）。

10 2.洗手设施配备齐全，洗手液、手消剂、干手纸巾等消耗足量并有专本张贴领用记录。

含醇类手
消开启后30 天有效，其他手消剂开启后有效期不超过60 天。

1.严格遵守标准预防原则，查标准预防执行情况。

2.科室根据暴露危险程度配备相应的防护用品。

10
3.医务人员能正确使用防护用品。

4.发生职业暴露后立即报告，正确处理，科室有记录。

1.凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤黏膜的器械和用品必须消毒，无菌
物品按无菌无菌物品管理要求存放、取用。

置于容器中的灭菌物品一经打开，保存时间不得
超过 24h 。

一次性无菌医疗用品严格按要求规范使用及处理。

2.医务人员应掌握消毒剂性能、作用和使用方法，并在有效期内使用。

消毒液开启后，应标明开
启时间，使用中的消毒剂和灭菌剂按规定定期测试有效浓度并记录。

3.连续使用中的氧气湿化瓶、雾化罩、呼吸机及其管道、早产儿暖箱的湿化器材必须每日消毒，
用毕终末消毒干燥保存，湿化水应用灭菌水。

4.一次性小瓶包装的皮肤消毒剂需注明开启时间和实效期，有效期7 天；重复使用的活力碘、酒
30精瓶应保持密闭，每周灭菌并更换两次，标注开启时间、责任人。

5.抽出的药液，开启的静脉输入无菌液体必须注明开启日期和时间，放置时间不超过 2 小时，开
启后的无菌溶液需在 4 小时内使用，各种溶媒不得超过24 小时。

6.常用医疗用品如血压计袖带、听诊器、止血带等每日消毒，污染随时消毒，体温表一人一用一
消毒，止血带一人一用一消毒。

7.病床应湿式清扫，一床一巾，床头柜一柜一抹布，用后消毒处理，各工作区域物表每日消毒擦
拭，拖把专区专用，标记明确，分开清洗消毒，悬挂晾干备用，病人转科、出院、死亡后应做
好终末消毒处理。

8.临床实际工作符合感染控制要求，各项诊疗操作符合规范，有创操作环境符合感控要求。

1.医疗废物分类收集处理，密闭运送，利器入利器盒，禁止重复使用，特殊感染病人医疗废物使
10用双层黄色医疗废物袋盛装，袋口分开封扎严密，贴上标识，注明科室、废物类别。

2.医疗废物交接内容完善，登记资料齐全。

现场查看，查手卫生用品领用记录（与院感科
统计数据相符），未落实扣1 分 / 例，扣完为止。

查资料，现场查看，一项不符合扣 2 分。

查《医院感染质量控制本》，一项不合格扣 2 分。

现场查看，一项不合格扣 2 分，发现问题不整改
扣 2 分。

1. 现场查看，一项未落实扣 2 分。

2.查《医疗废物交接记录本》，一项未落实扣 2
分。