普通病房医院感染管理质量考核标准检查时间：检查人：项目考核内容分值考核方法扣分组织管理1、健全院感管理文档。

51、一项不健全扣1分。

2、科室医院感染管理小组成员职责明确。

2、一人职责不明确扣1分。

3、院感小组每月组织院感知识培训有记录及考核。

3、无培训考核记录扣1分。

患者管理4、感染与非感染患者分开安置。

54、未分开安置扣2分。

5、对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。

5、未分开安置扣2分。

环境设施管理6、病房每天至少通风换气2次，每次>30分钟，冬季每次10分钟，地面物表清洁干燥。

56、未按时通风扣2分，发现一处不洁扣1分。

7、每床擦拭布巾专用，拖把分区使用，标志清楚，用后清洗消毒7、未分开使用、标志不清各扣2分。

8、病床每日湿式清扫1次，一床一套。

被服清洁干燥无污染。

8、发现一处不洁扣2分。

9、床幔保持清洁，至少每年清洗1次，遇污染情况随时清洗。

9、未及时清洗、一处污染各扣1分。

10、出院、转科、死亡患者在1小时内完成终末消毒。

10、未按时完成扣3分。

手卫生11、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格。

1011、一项不合格扣1分。

12、严格执行手卫生规范，接触患者前后洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。

连续治疗操作时，每位患者之间必须进行手消毒。

12、一人次未执行扣2分，一人次不正确扣2分。

职业防护13、严格执行职业防护制度，做好个人防护。

513、一项不符合要求扣1分。

14、掌握锐器伤后应急处理方法及报告流程。

14、一人次考核不合格扣1分。

15、掌握并执行“标准预防”。

15、一项不符合要求扣1分。

16、防护用品配置齐全，应用规范。

16、一项用品不齐全、应用不规范各扣2分。

物品器械消毒管理17、无过期物品。

一次性医疗用品严禁复用。

17、发现一件过期物品扣3分。

18、消毒剂的浓度、配制方法正确。

浸泡消毒物品均不应超出液面。

18、一项不符合要求扣1分。

19、每日监测含氯消毒剂浓度并记录，及时更换。

19、未及时监测，未记录各扣1分。

20、浸泡、擦拭一般物品用500m g/L含氯消毒剂作用30分钟以上。

20、一项不符合要求扣1分。

21、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染：2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。

21、一项不符合要求扣1分。

22、呼吸机、监护仪、心电图机、微量注射泵等，每周用75％酒精擦拭消毒。

22、一项不符合要求扣1分。

23、侵入性诊疗用物一人一用一灭菌。

23、一项不符合要求扣1分。

24、吸氧、雾化及呼吸机装置的处理。

24、一项不符合要求扣1分。

1）连续使用的湿化瓶每日更换，清洗消毒，湿化液为无菌水。

2）专人持续使用的一次性吸氧管，每周更换2次。

3）一次性雾化吸入面罩、管道每天一更换。

湿化液每日更换无菌水。

4）呼吸机用后终末消毒，挂“已消毒”标志。

25、吸痰器。

1）吸痰器使用时，贮液瓶内先放入1000m g/L含氯消毒剂后再吸痰。

25、一项不符合要求扣1分。

2）使用中的贮液瓶每班倾倒吸引物，随时倾倒，用后终末消毒。

26、体温表。

26、一项不符合要求扣1分。

1）用后用75％乙醇或含氯消毒剂浸泡，清水冲净晾干备用。

2）体温表容器盒每日清洁，每周浸泡消毒。

消毒液每日更换。

27、紫外线灯管、空气消毒机。

27、一项不符合要求扣1分。

1）每日进行消毒后记录。

2）紫外线灯管有累计时间，有更换日期及强度监测记录。

3）紫外线灯管每周使用75％酒精擦拭一次有记录。

4）空气消毒机保持清洁，每季初清洗过滤网有记录。

多重耐药菌感染防控28、进行单间隔离或床边隔离，床尾挂隔离标志牌。

528、未隔离患者扣3分，未挂牌扣2分。

29、执行手卫生规范，严格遵循无菌技术操作规程。

29、一项不符合要求扣2分。

30、查体用具专用，抹布、拖把固定，有标记，出院严格终末消毒。

30、一项不符合要求扣1分。

31、可能接触伤口、粘膜、血液、体液、分泌物、排泄物等时，应当戴手套，必要时穿隔离衣。

31、未按要求戴手套扣1分。

32、临床症状好转或治愈方可解除隔离。

VRE需连续监测2次阴性方可解除隔离。

32、不符合要求扣1分。

33、限制探视人群，并嘱探视者接触患者前后洗手或手消毒。

33、未执行手卫生扣2分。

34、产生的生活垃圾及医疗垃圾均按医疗废物处理。

34、不符合要求扣1分。

医疗废物35、医疗废物分类放置。

感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内。

传染性废物置于双层黄色塑料袋中。

535、发现一次分类不清扣2分，发现一次放置错误扣2分。

36、容器满3/4时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置。

36、一项不符合要求扣1分。

无菌操作37、进行各种无菌操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正确。

2037、一项不符合要求扣1分。

38、治疗室、换药室、处置室室内布局合理，标志清楚，洁污分开。

38、一项不符合要求扣1分。

39、治疗室、换药室、处置室空气每日消毒并有记录，地面湿式清拖。

39、一项不符合要求扣1分。

40、治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。

治疗车配有快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。

服药车、扫床车配快速手消毒剂。

40、一项不符合要求扣1分。

41、无菌物品专柜放置，无菌包（上层），一次性无菌用品分层放置。

2041、一件物品未按要求放置扣2分。

42、灭菌包六项标识明确。

42、一项不明确扣1分。

43、持物筒、钳每4小时更换一次。

一次性使用的消毒剂开启后注明开启日期，使用时间≤7天。

43、一项不符合要求扣1分。

44、治疗盘用后含氯消毒剂擦拭，治疗巾每日更换并注明启用日期。

44、一项不符合要求扣1分。

45、静脉用药现启封，现加药，注明开启加药时间并签名。

45、一项不符合要求扣1分。

46、抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间，超过2小时不得使用，抽出的药液需放入无菌盘内。

46、一项不符合要求扣1分。

47、胰岛素开封使用前应冷藏于2℃~8℃的冰箱中；开始使用后，可在室温下存放4周。

47、一项不符合要求扣1分。

48、静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放。

48、一人次未执行标准扣1分。

49、皮试液有配制日期、时间，放冰箱内保存，时间≤4小时。

49、一项不符合要求扣1分。

导尿管相关泌尿系感染的防控50、置管过程中避免污染，如尿管被污染应重新置换。

850、一处污染扣2分。

51、尿管避免打折、弯曲，尿袋低于膀胱水平，活动时应夹闭引流管。

51、一项不符合要求扣1分。

52、每日清洁或冲洗尿道口，大便失禁的患者需清洁加消毒。

52、一项不符合要求扣1分。

53、使用专用收集容器，避免尿袋的出口触碰到收集容器。

53、一项不符合要求扣1分。

54、尿路感染时，应及时更换导尿管。

54、未及时更换扣1分。

下呼吸道感染的防控55、吸痰时应严格执行无菌操作。

555、一项不符合要求扣1分。

56、无禁忌症患者保持床头抬高30º~45º，按要求做好口腔护理。

56、一人次床头未抬高扣1分，口腔不清洁扣1分。

57、使用呼吸机患者：及时吸净气囊上方的分泌物；呼吸机螺纹管、湿化器每周更换一次，有明显分泌物污染时应及时更换；呼吸机湿化器添加水应使用无菌水，每日更换；螺纹管冷凝水应及时清除。

57、一项不符合要求扣1分。

导管相关血流感染的防控58、更换敷料时间：无菌纱布2d；一次性敷料按说明书有效期更换。

558、未按时更换扣3分。

59、敷料潮湿、松动，可见污染时应立即更换。

59、未按时更换扣3分。

60、怀疑发生感染、导管故障时，及时拔管，必要时进行细菌培养。

60、未及时拔管扣2分。

61、深静脉置管消毒范围以穿刺点为中心直径20cm（小儿8cm）。

61、消毒范围不符合要求扣1分。

62、在输血、输入血制品、脂肪乳剂的24小时内更换输液管路。

62、未及时更换扣2分。

保洁63、有对卫生员有关医院感染控制知识培训记录。

2 63、未培训扣3分，未记录扣2分。

合计100得分存在问题：整改措施：。