避孕措施及使用时间
宫腔操作史及盆腔炎史 要着重了解宫腔和输卵管情况
月经史
初潮年龄 月经周期 月经量 痛经
月经异常
月经不规律者 多有排卵障碍
月经量多者
排除粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉等
有痛经史
子宫肌腺症、盆腔子宫内膜异位症， 需要超声检查或腹腔镜确诊
过去史
性传播疾病史、生殖器炎症和结核病 肝脏和肾脏疾病 其他内分泌或代谢性疾病 精神刺激、体重改变 盆腔、生殖器手术史 精神、免疫抑制和抗肿瘤药
强调有丰富经验的妇科医师对女方的盆腔 进行细致的检查。
重点触诊子宫的质地和活动度，以及子 宫骶韧带的触痛结节。
对有阳性体征的患者，酌情建议进行 腹腔镜甲状腺功能亢进或低下 垂体病变 肾上腺疾病
辅助检查
1
精液常规
2
卵巢功能检查
3
输卵管通畅试验
4
宫腔镜、腹腔镜检查
基础体温测定
双相体温 高温相<11天 单相体温
有排卵或体内有孕酮产生 黄体功能不足
无排卵
宫颈粘液 评分
黏液量增多 拉丝度变长 羊齿状结晶 宫口瞳孔样改变
B超监测卵泡 发育及排卵
卵泡发育过程 卵泡所在部位
卵泡大小和数目、形态 成熟卵泡突然消失（排卵）
经阴道超声动态排卵监测
精确、方便、无创伤且价廉
男性因素（略）
1
详细的病史
2
完整的体检
3
精液分析
不明原因不孕
当一对不孕夫妇的各项检查指标都正常，而不 孕原因又无法解释的时候，即诊断为不明原因 的不孕症。
目前还没有一个真正足够确定诊断的标准。
女性不孕的检查步骤与诊断
1 病史收集 2 体格检查 3 辅助检查 4 诊断
病史收集
1
婚姻史
2
个人史
职业 不良环境接触史 冶游史 烟酒嗜好 吸毒史
家族史
家族遗传性疾病 肿瘤病史 相似的病史
精神因素
医生态度 人为检查 性交减少
体格检查
1
全身检查
2
妇科检查
3
排除全身性疾病
全身检查
第二性征的发育情况 毛发分布 体重 体态特征有无异常
妇科检查
发育、畸形 炎症 包块
盆腔的双合诊和三合诊检查
不孕症的定义
不孕症是指育龄夫妇在无避孕情况下，有正常性 生活同居1年或以上而未妊娠者
不育（临床定义）：为未采取任何避孕措施正常 频率性生活超过12个月而不能获得临床妊娠者的 生殖系统疾病
人工辅助生殖技术国际监督委员会（ICMART）与世界卫生组织（WHO） 修正ART术语词汇表2008
不孕症的概况
治疗时机
不孕症诊治现状
诊治机构缺乏规范
机遇？ 挑战！
缺乏完善的从业人员的基本培训 缺乏有效的诊疗服务 过度诊断和过度治疗
浪费大量的资金和人力 损害不孕不育夫妇的身心健康

不孕症诊疗的标准和规范程 度还不成熟，需要不断地建设和 积累。
规范的诊疗
翔实的病史 合适的检查
生育史
3
月经史
4
过去史
5
个人史
3
6
家族史
7
精神因素
婚姻史
结婚年龄 健康状况 两地分居否 性生活异常 器质性病变
不孕年与龄年龄与不孕
不孕的发生率随年龄增长而明显上升
年龄
不孕率（%）
20-24
7.0
25-29
8.9
30-34
14.6
35-39
28.7
40-44
33.0
＞45
87
生育史
妊娠史、流产史、分娩史， 尤其注意既往有无缺陷儿出生史
排卵监测
周期规则者一般于周期的第11～12天开 始，大约进行3～4次的动态监测，直到 排卵，成熟卵泡直径的正常值范围为18 ～25mm
排卵异常者，连续监测2～3个周期
子宫内膜活 组织检查
卵巢功能 子宫内膜结核 子宫内膜息肉
血清雌二醇、孕酮、 黄体生成素（LH）峰或尿LH峰监测
E2峰
LH峰出现至消退持续时间约54小时 LH峰上升期约16~20小时 高峰平台期约16小时 LH峰下降较缓慢，约20小时
女方因素约占40%； 男方因素约占30-40%； 男女双方因素约占20%； 不明原因约占5-10%。
15% 39%
20%
26%
女性 双方 男性 原因不明
目前不孕症诊疗存在的问题
就医盲目性 重复检查 诊断不明确 治疗不规范
诊治时间延长 患者负担加重 增加医源性损伤 丧失或延误最佳
正确的诊断 恰当的治疗
遵循循证医学 原则
夫妇双方 共同参与
兼顾诊疗成本 与效益
不孕症诊断治疗的总原则
不孕症的病因
1
排卵障碍
2
盆腔因素
3
男性因素
4
免疫因素
5
不明原因不孕
排卵障碍
1 卵巢早衰 2 多囊卵巢综合征 3 先天性性腺发育不良 4 黄体功能不足 5 黄素化卵泡不破裂综合征
盆腔因素
1 慢性炎症所致的输卵管不通畅 2 子宫内膜异位症 3 生殖道畸型 4 生殖道肿瘤等机械因素所致的盆腔病变
5
血染色体检查
6
男女双方免疫学检查
男方精液常规分析
第一步的筛查。 按WHO第五版的标准，应用标准化的仪器进
行各项指标的检测，对形态学异常的精子进行 染色分析。 结果异常者，遂进行2～3次的复查确认。
卵巢功能 检查
基础体温测定 宫颈粘液评分 阴道细胞学检查 B超监测卵泡发育及排卵 诊断性刮宫或子宫内膜活组织检查 血清E2、P、LH峰或尿LH峰监测
不孕症规范化诊治流程
冯晓霞
甘州区妇幼保健院不孕症科
后希波克拉底誓言
我保证履行由于我的专业我自愿承担的治疗 和帮助病人的义务。我的义务是基于病人所处 的软弱不利的地位，以及他必然给予我和我的 专业能力完全信任。所以，我保证把病人多方 面的利益作为我的专业伦理的第一原则。
1988年美国医学伦理学家E.D.彼莱格里诺和D.C.托马斯马《为了病人利益》
孕酮（Ｐ）测定
排卵后的7～8天的Ｐ值可以最准确判断黄体功能 P＞15ng/ml，预示有排卵且黄体功能正常 P＜3ng/ml可以明确未排卵
P值：LH下降后发生排卵，血孕酮值开始明显上升
SUCCESS
THANK YOU
2019/7/2
促卵泡素（FSH）测定
FSH值＜10 U/Ｌ＞ 5U/Ｌ，提示卵巢的反应良好 FSH值＞20U/Ｌ，提示卵巢功能衰退
FSH值介于10～20U/Ｌ，卵巢的反应较差
促黄体生成素（LH）测定
排卵在LH峰值出现后36～40小时发生 隐匿性的LH峰，提示卵母细胞提早黄素化 LH/FSH值＞2，是多囊卵巢综合征的生化特征之一