一般患者护理记录单
一、首次记录 1、入院主诉、诊断、体查、入院方式要与医生记
录相符。 2、突出入院宣教、疾病健康宣教、安全告知、心
理指导等记录内容，按医嘱留陪护，如无陪护应 写明“患者未按医嘱留陪护”。 3、简单记录治疗，记录处理后患者情况（主诉）、 异常生命体征者应半小时复测记录、患者心理状 况、是否配合治疗。 4、交待下一班未完成的护理措施、治疗、注意观 察的内容。
二、半小时巡视记录，相应时间的生命体征、护 理措施、治疗。
三、记出入量：按医嘱晚班7：00总结，下画两红 线并填在体温单相应栏。
四、接班时小结：看到什么写什么，重点是神志、 生命体征、呼吸道、皮肤、体查等，交班前测生 命体（危）通知单。
谢谢大家
一般患者护理记录单
（三）夜班 除次班内容外，注意观察睡眠情况，再作
评估。 PS：如患者病情变化时，应测生命体征、
体查、按医嘱作相应处理、作相应护理指 导，评价处理后效果。交待下一班观察内 容。
危重患者护理记录
一、由一般护理记录单转危重单，或由危重单转 一般单时，在记录最后一次记录下一行低两格写 “以下转XXXX护理记录单”。
（二）、次班
先写接班时患者情况：患者体查、主诉、承接上班治疗、护理。评 价上一班宣教患者能否做到，未做到的继续指导，记录当班的特殊处理 及效果，生命体征，交待下一班观察内容。
例子：患者神志清楚，持续低流量吸氧下呼吸20次/分，双下肢轻度 凹陷性浮肿，诉活动后心悸、气促加重，间有咳嗽，，痰难咳出，按医 嘱予雾化吸入后电动吸痰，吸出白色粘液痰约10ml。输液已完，患者绝 对卧床，能做深呼吸。生命体征平稳，自解小便，量正常，未解大便， 胃纳差，鼓励少量多餐进食。吸氧在续，下一班继续观察其心悸、气促、 咳嗽咳痰、胃纳、生命体征等情况，保持氧管通畅。
5、例子：患者因“咳嗽、咳痰十年余，活动后心悸、气 促两年，再发两天”于10：00由家人扶行入院。入院诊断： 1、慢性阻塞性肺疾病急性发作，2、肺源性心脏病，3、 高血压病。入院时神志清楚，慢性病容，颈静脉怒张，测 T36.5OC、P110次/分、BP160/90mmHg、R22次/分，双下肢 轻度凹陷性浮肿。入院后按医嘱予低流量吸氧，强心、平 喘、利尿、抗炎等对症治疗，行入院介绍、疾病健康宣教、 安全告知、心理指导等，嘱患者绝对卧床休息，避免劳累 和情绪激动，留陪护，宜低盐低脂低胆固醇易消化饮食， 增加摄入粗纤维食物，如新鲜果蔬，指导有效咳嗽及自我 放松的方法，已协助其更衣、进食、如厕等生活护理。患 者情绪稳定，配合治疗，诉心悸气促明显减轻，间有咳嗽， 咳少量白色粘液痰，复测BP145/85mmHg、P100次/分、R20 次/分，自解小便2次，量300ml。输液、吸氧在续，下一 班请观察其气促、心悸、咳嗽咳痰、生命体征等情况，保 持各管通畅。