精神病人猝死的常见原因 及护理对策
方惠民 2013年6月
猝死的定义
猝死是指自然发生、出乎意料的突然死 亡。其特点有三，①死亡急骤，②死亡出 人意料，③自然死亡或非暴力死亡。1979 年国际心脏病学会、美国心脏学会以及 1970年世界卫生组织定义的猝死为：急性 症状发生后即刻或者情况24小时内发生的 意外死亡。后世界卫生组织定为发病后6小 时内死亡者为猝死。目前大多数学者倾向 于将猝死的时间限定在发病1小时内。
抗精神病药物与Q-T延长
• 有超过300多种药物会导致Q-T延长，特别是酚噻 嗪和三环类抗抑郁药 ，低钾、低血钙、低镁、窦 缓、心肌缺血时较易发生。如出现持续性QTc＞ 500毫秒，因停药。 • 国外有学者将抗精神病药( 根据延长QT c 的程度) 进行分组 • 高危组：硫利哒嗪，； • 次高危组：氯氮平、氯丙嗪； • 中度危险组：氟哌啶醇、奋乃静、舒必利 • 低危险组：齐拉西酮、喹硫平、利培酮； • 极低危险组：奥氮平。
可能与中枢和周围α 受体的阻断作用有关。 氯丙嗪、氯氮平，氟哌定醇较易引起体位 性低血压。利培酮也有明显的α 受体阻断作 用，在用药初始可引起体位性低血压。体 位性低血压发生的危险因素有老年人、合 用抗高血压和利尿剂及个体异质等。
体位性低血压的护理干预
1 在治疗初期密切观察血压变化， 特别是年老体弱、饮食不 好、伴有心血管疾病、既往有体位性低血压患者, 在服药 初期或突然加大剂量时, 注意观察有无发生体位性低血压 的趋势, 如头晕、眼花、心慌等。 2 注射给药时易发生体位性低血压 注射给药后嘱患者至少 卧床休息半小时, 在改变体位时动作要慢, 当感到头晕时 立即坐下或躺下。 3 观察排便情况 一旦发生便秘, 应立即报告医生及时处理, 以防患者过度用力排便及蹲位时间过长。 4 避免突然起床。 起床时,先在床上坐起稍休息, 再坐在床 边, 双腿下垂, 扶着床边或其他固定物站稳后方可走动。 可以借鉴一下起床3个30 秒:可先睁开眼睛在床上躺30秒, 然后慢慢起来, 再在床上坐30秒, 随后双腿下垂, 在床边 坐30秒, 最后再站起。 5 患者突然改变体位站立不稳时, 应立即扶持患者缓慢坐下 或躺下, 询问其不适, 密切观察病情变化。在闷热、潮湿 的天气或沐浴时尤其要引起注意。
猝死应急抢救程序 防范措施到位→猝死后立即抢救→通 知医生→继续抢救→告知家属→记录 抢救过程
病例分析
• 患者，女，55岁，已婚，因“失眠、乱发脾气、拒食三日 总病程15年”于××年××月4日17:00入院（周5）。主 要症状：失眠，发呆，情绪低落，曾一次吞服3瓶氯氮平， 因抢救及时而脱险。多次住院，服用过氯氮平、博乐欣等 药物治疗。本次病情加重三天，夜眠差，发脾气，情绪低 落，不肯进食。平素体健，无特殊病史可供，入院时体检： T36.3 P 96次/分 BP170/105mmHg ,体重65KG，较肥胖， 腹部凸起，心肺听证无异常，余未见明显异常体征。精神 检查：接触被动，问之不答，敌对情绪，冲动易激惹，违 拗，坐在地上，劝说不听。入院诊断：抑郁症。用药：长 期医嘱：氯氮平50mg bid ,氟哌啶醇10mg+东莨菪碱0.3mg 肌注bid。4月7日加服舍曲林0.1 qn,阿普唑仑0.4mg bid。 临时医嘱：4月5日输液能量合剂500ml，4月7日输液能量 合剂500ml+10%kcl10ml。
精神病人病情不稳定时护理要点
• 对新入院及病情波动病人重点观察，尤其 是吵闹、拒食、生活不知料理的病人。 • 谨慎对待病人的每一个主诉。 • 重视病人的吃、喝、拉、睡。 • 重视营养及支持治疗。 • 用药要根据病人的体质、躯体状况，注意 药物不良反应，避免急躁。 • 必要的
上海市精神卫生中心分部
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E KG 异常 高血脂 脑血流图异常 贫血 陈旧性肺结核 脑地形图异常 高血压 进食差 兴奋 低血钾
小结：预防猝死的护理对策-1
• 时刻关注病人躯体状况。（不仅仅是精神症状） • 对新入院或精神症状不稳定的患者要重点观察， 尤其是兴奋躁动、拒食、生活不知料理者，应注 意其可能存在脱水、酸中毒和电解质紊乱。 • 对病人轻微不适的主诉(包括不可信的)和不明显 的体征都应引起重视。 • 夜班护士尤其要加强巡视，加强责任心。 • 严重低血压是猝死最常见原因之一，预防为主， 尽早干预。
附：直立性低血压的诊断标准 ( 1) 患者从卧位转 变为直立位时收缩血压下降20 mm Hg( 1 mmHg = 0． 133 kPa) 以上或舒张压下降15 mm Hg 以上者; ( 2) 患者从 卧位到直立位后出现头晕、黑朦、晕厥等脑缺血症状; ( 3) 立位时血压下降超过2 min）
抗精神病药引起体位性低血压的机理
猝死应急预案-1
猝死应急预案-2
（七）发现患者在走廊、厕所等病房以外的环境发生猝死，迅速做 出正确判断后，立即就地抢救，行胸外心脏按压、人工呼吸等急 救措施，同时请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。 （八）其他医务人员到达后，按心肺复苏抢救流程迅速采取心肺复 苏，及时将患者搬至病床上，搬运过程中不可间断抢救。 （九）在抢救中，应注意随时清理环境，合理安排呼吸机、除颤仪、 急救车等各种仪器的摆放位臵，腾出空间，利于抢救。 （十）参加抢救的各位人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格 查对，及时做好各项记录，并认真做好与家属的沟通、安慰等心 理护理工作。 （十一）按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后6h内，据实、 准确地记录抢救过程。 （十二）抢救无效死亡，协助家属将尸体运走，向医务处或总值班 汇报抢救过程结果；在抢救过程中，要注意对同室患者进行安慰
发生体位性低血压的处理
1、一旦发生, 应立即将其就地平卧或抬高下肢30度, 同时报告医生, 测血压、脉搏, 观察生命体征, 并准备好急救用品和药物。 2、如平卧后血压及意识仍不恢复, 可按医嘱给升压 药, 或给中枢兴奋药。血压持续不升者, 应给输 液、给氧（禁用肾上腺素） 3、降糖药降糖太快导致低血糖虚脱而至低血压 。 喝糖水。 4、如有血容量不足注意补充血容量。 5、提醒医生调整用药。
关于精神病人猝死的一些数据
• 发生率远高于正常人群。我国每年死于心 源性猝死的人54.4万，平均每天上千人,男 性发生率高于女性。国内报道精神科住院 病人猝死率0． 2 ‰一10．7 ‰ 。 • 猝死高发年龄50-69岁。 • 凌晨3 时至凌晨7 时为猝死高峰期。 • 患者入院初期是一个危险期，近半数左右 猝死病人发生在入院后一周内。
精神病人的保护性约束
• 心理方面：拒绝反抗，自尊心受伤害，对 立情绪，敌意和加重激越。 • 躯体方面：皮肤、肌肉关节和神经损伤； 便秘；排尿困难， 尿路感染；增加肺部感 染几率；影响局部和全省的血液循环，水 肿，深静脉血栓形成，肺动脉栓塞。 • 影响病人的日常活动，包括进食。
保护性约束注意事项
• 严格掌握适应症，尊重人权，做好知情同意。严 禁作为惩罚手段。 • 掌握技巧，避免伤及病人，同时注意自我保护。 • 医生下达医嘱方可执行，专人护理，加强巡视， 填写观察单（情绪、肢体血运、皮肤、体位、生 活护理）。 • 做好交接班，严格执行床头交接班制度，注意交 接患者被约束的原因，约束带数目、约束时间等。
精神科药物导致猝死的机理-2
3、低血压。 4、部分药物有较强的镇静作用, 对呼吸中枢 有抑制作用, 引起或加重睡眠呼吸暂停综 合征。 5、抗胆碱作用, 有时还联用抗胆碱药, 使心 跳加速, 心肌劳损, 供血不足, 致心律失 常。 6、部分抗精神病药物可引起血钾降低, 心肌 兴奋性增高, 致室颤等室性心律失常。
抗精神病药与体位性低血压
• 在精神病患者的治疗和护理过程中，发生体位性低血压较 常见。轻则使患者头晕不适，重则危及生命。 • 临床研究发现, 首次服药患者体位性低血压发生率43%, 长期服药患者发生率13%, 50岁以上患者体位性低血压发 生率40%, 50岁以下患者体位性低血压发生率17% • （梁菊芳）佛山市第三人民医院：140 例患者中，符合 直立性低血压判定标准30 例( 21． 4%，) 。典型组 24 例，占17． 14%; 非典型组6 例，占4． 28%。
猝死病例使用抗精神病药物调查统计
• 氯丙嗪、氯氮平、奋乃静、氟哌啶醇、三 氟拉嗪。 • 氯丙嗪、三氟拉嗪、氯氮平、氟哌啶醇、 奋乃静。 • 氯氮平，氯丙嗪，奋乃静，舒必利，氟哌 啶醇。 • 氯氮平、氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇，舒 必利。
关注氯氮平所致心脏不良反应
• • • • • • 窦性心动过速。 EKG的改变，非特异性ST-T波改变，T波低平 室性早搏。 QTc 间期延长 低血压 以色列的i.Ilan等（2000）对5479服用抗精神病 药物的病人进行6年8个月的用药后观察，发现使 用氯氮平的病人（561名，为10.24%）猝死的发生 率是其他抗精神病药物的3.8倍。在使用氯氮平的 病人中发生猝死的多为年轻的病人，比使用其他 药物引起猝死的年龄平均要低10.75岁
注意联合用药不良反应的叠加效应
• 统计数据显示联合用药比单一用药具有更高的发生猝死的 风险性,联合用药可能改变肝药酶的活性, 升高某种药物 的血药浓度而中毒。 • 抗精神病药大多有镇静及抗胆碱作用, 有时还联用镇静药 和抗胆碱药,过度镇静, 增加流涎误吸、肠梗阻、呼吸抑 制等的概率。 • 一些较少延长QT c的药与其他药相互作用时可导致致命性 后果( 氟哌啶醇合用心得安, 出现低血压, 继发室速( TdP)致猝死) 。 • 抗精神病药、苯二氮卓类、降压药、利尿剂、心得安、消 心痛及具有扩血管作用的活血类药物（丹参、心血宁）联 合使用。
精神症状对猝死的影响
• 入院后第一周是发病期，也是猝死的高发期。 • 入院时精神症状明显( 感染发热、拒食呕吐、木 僵违拗、兴奋躁动)。 • 医生快速、大剂量、联合用药。 • 精神病患者患躯体疾病时, 精神症状往往掩盖躯 体症状, 加之服用精神药物后痛觉阈值增高, 对 疼痛刺激不敏感, 患者多无主诉, ，使躯体疾病 症状不典型,导致病情判断困难。 • 不配合治疗。 • 体力消耗，电解质紊乱。拒食呕吐者, 营养差, 易产生脱水、酸中毒、低血钾等电解质紊乱。