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脑梗塞病历模板46849

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入院记录
主诉:左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余,加重3天
现病史:2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力,伴头痛、头晕,无视物旋转、恶心等症状,未予特殊重视。

近3天来,上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。

今为求进一步治疗,遂来我院,门诊经查以“脑梗塞”收住入院,发病来,神志清,精神欠佳,饮食、睡眠一般,二便可,体重无明显减轻。

既往史:平素体质一般,否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史;否认“肝炎、结核”等传染性病史;无输血、献血史;否认有食物、药物过敏史;否认有手术、外伤史;预防接种史随当地社会正规进行。

个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无疫水、疫区接触史,无特殊不
良嗜好。

婚姻史:适龄结婚,家人均体健,家庭关系和睦。

家族史:父母均已故,原因不详,否认家族遗传性及传染性疾病病史。

体格检查
只供学习与交流
T : 36.7 C P : 68 次/ 分R : 20 次/ 分BP : 130/90mmHg
发育正常,营养一般,自动体位,神志清,精神欠佳,查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm对光反射灵敏,调节反射存在;鼻道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛; 耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力正常;口唇无紫绀,牙龈无充血;咽腔无充血,扁桃体不肿大。

颈软无抵抗,两侧对称,气管居中,颈静脉无怒张,双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称,触觉语颤正常。

胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音,听诊双肺未闻及干、湿罗音。

心尖搏动不可明视。

心前区无隆起,未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大,心率68 次/ 分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。

腹软,肝脾肋下未触及;剑下及左上腹压痛(- );叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。

听诊肠鸣音正常。

肛门外生殖器未查。

脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。

四肢各关节无畸形,双下肢未发现水肿。

神经系统:见专科检查。

专科检查神志清,无失语,无构音异常,一般情况可。

嗅觉视力未测,两眼各方向运动充分,两侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,直接间接对光反射灵敏,未引出眼震。

左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏,左侧咽反射减弱,感觉系统无异常,左侧肌张力亢进。

颈软,双克尼格氏征(- )布鲁金斯基征(- )右侧巴彬斯基征(-)左侧(-)
只供学习与交流
实验室及特殊检查
腹部彩超示:1.胆囊已切除;2. 肝胆脾肾暂未见明显异常;心电图示:窦性心律,心
电轴正常;经颅多普勒示:所测颅内动脉血管血流速度减慢。

初步诊断:脑梗塞医师:
首次病程记录
2017-03-13 11 :00
患者***** ,男,55岁,以“左侧肢体无力伴头痛、头晕2 月余,加重3 天”为主诉入院。

2 月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力,伴头痛、头晕,无视物旋转、恶心等症状,未予特殊重视。

近3 天来,上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。

今为求进一步治疗,遂来只供学习与交流
此文档收集于网络,如有侵权请联系网站删除我院,门诊经查以“脑梗塞”收住入院,发病来,神志清,精神欠佳,饮食、睡眠一般,二便可,体重无明显减轻。

入院查体:T: 36.7 C P : 68
次/分R : 20次/分BP : 130/90mmHg神志清,精神欠佳,呼吸运动两侧对称,触觉语颤正常。

胸骨无压痛; 叩诊双肺呈清音,听诊双肺未闻及干、湿罗音。

心尖搏动不可明视。

心前区无隆起,未触及震颤; 叩诊心浊音界不扩大,心率68 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部无阳性体征。

双下肢无水肿。

神志清,无失语及构音异常,一般情况可,嗅觉视力未测,两眼各方向运动充分,两侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,直接间接对光反射灵敏,未引出眼震。

左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏,左侧咽反射减弱,感觉系统无异常,左侧肌张力亢进。

颈软,双克尼格氏征(- )布鲁金斯基征(- )右侧巴彬斯基征(- )左侧(- )。

入院诊断:脑梗塞。

诊断依据:1:病史提供2:同上定性定位依据及专科检查3:辅助检查:腹部彩超示:1 .胆囊已切除;2. 肝胆脾肾暂未见明显异常;心电图示:窦性心律,心电轴正常;经颅多普勒示:所测颅内动脉血管血流速度减慢。

诊疗意见:患者入院后积极完善相关辅助检查;治疗上给予降压、抗凝、扩容;活血通脉,营养保护脑细胞;以及对症支持治疗。

医师:
2017-03-14 08:20
今日查房, 患者诉:平卧位闭目时,头痛,头晕较以前稍有好转, 但体位改变时眩晕依然存在,伙伴有恶心感觉。

饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温36.7 C,血压123/90mmHg神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛, 肝脾肋下未触及,肠鸣音可。

嘱患者注意休息, 今日继续按原方案执行
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用药。

医师:
2017-03-16 09:30
今日查房, 患者诉:头痛, 头晕较以前稍有好转, 但体位改变时眩晕依然存在,伴有恶心感觉。

饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温36.5 C ,血压
110/70mmHg神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音可。

遵医嘱停甘露醇针, 今日治疗暂无更改。

医师:
2017-03-17 09:00
今日查房, 患者诉:头痛, 头晕明显好转, 但体位改变时眩晕依然存在,无恶心呕吐。

饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温36.6 °C ,血压120/80mmHg神志清,精神差, 心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音可。

今日给予复查:GLU:4.69mmol/L,CHO 5.60mmol/L,TG 1 .49mmol/L ;经颅多普勒:所测颅内部分动脉血管血流速度大致正常;今日治疗同前。

医师:
2017-03-18 09:30
今日查房,患者诉:头痛, 头晕好转,无恶心呕吐。

饮食可,睡眠佳. 查体:体温36.5 C ,血压110/70mmHg神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛, 肝脾肋下未触及,肠鸣音可。

今日医嘱给予停用氯化钠针,注射用头孢替氨粉针,今嘱患者注意休息, 余暂无更改。

医师:
2017-03-20 09:30
今日查房, 患者未诉明显不适, 饮食睡眠可, 大小便正常。

查体:血压
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120/70mmHg心肺功能无异常.腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音可患者要求出院,经劝阻无效准其出院,告知院外注意事项,嘱患者注意休息, 避免过量活动, 已给予办理出院。

医师:
出院记录

*****入院日期:2017-03-13名:

男出院日期:2017-03-20别:

住院天数:7 天龄:55岁
入院情况:患者*****,男,55 岁,以“左侧肢体无力伴头痛、头晕2 月
余,加重3天”为主诉入院。

2 月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力,伴头痛、头晕,无视物旋转、恶心等症状,未予特殊重视。

近3 天来,上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。

今为求进一步治疗,遂来我院,门诊经查以“脑梗塞”收住入院,发病来,神志清,精神欠佳,饮食、睡眠一般,二便可,体重无明显减轻。

辅助检查:腹部彩
超示:1. 胆囊已切除;2. 肝胆脾肾暂未见明显异常;心电图示:窦性心律,心电轴正常;
经颅多普勒示:所测颅内动脉血管血流速度减慢。

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入院诊断: 脑梗塞
诊疗经过:患者入院后积极完善相关辅助检查;治疗上给予降压、抗凝、扩容;活血通脉,营养保护脑细胞;以及对症支持等综合治疗后,现患者病情明显好转,要求出院,经劝阻无效准其出院,告知院外注意事项,嘱患者注意休息, 避免过量活动, 已给予办理出院。

出院诊断:脑梗塞
出院医嘱:1. 避风寒,慎起居;
2. 注意休息,低盐低脂饮食;
3. 定期复查,不适随诊。

医师:。

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