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入院记录
主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天
现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。
近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。
今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不
良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查
只供学习与交流
T : 36.7 C P : 68 次/ 分R : 20 次/ 分BP : 130/90mmHg
发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射灵敏，调节反射存在；鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛; 耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常；口唇无紫绀，牙龈无充血；咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛；叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤；叩诊心浊音界不扩大，心率68 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（- ）；叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性；双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。
神经系统:见专科检查。
专科检查神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。
嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。
左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。
颈软，双克尼格氏征（- ）布鲁金斯基征（- ）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）
只供学习与交流
实验室及特殊检查
腹部彩超示：1.胆囊已切除;2. 肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心
电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：脑梗塞医师：
首次病程记录
2017-03-13 11 ：00
患者***** ，男，55岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕2 月余，加重3 天”为主诉入院。
2 月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。
近3 天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。
今为求进一步治疗，遂来只供学习与交流
此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。
入院查体：T: 36.7 C P : 68
次/分R : 20次/分BP : 130/90mmHg神志清，精神欠佳，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛; 叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤; 叩诊心浊音界不扩大，心率68 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部无阳性体征。
双下肢无水肿。
神志清，无失语及构音异常，一般情况可，嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。
左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。
颈软，双克尼格氏征（- ）布鲁金斯基征（- ）右侧巴彬斯基征（- ）左侧（- ）。
入院诊断：脑梗塞。
诊断依据：1：病史提供2：同上定性定位依据及专科检查3：辅助检查：腹部彩超示：1 .胆囊已切除;2. 肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。
诊疗意见：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予降压、抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持治疗。
医师：
2017-03-14 08:20
今日查房, 患者诉：平卧位闭目时，头痛,头晕较以前稍有好转, 但体位改变时眩晕依然存在，伙伴有恶心感觉。
饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温36.7 C,血压123/90mmHg神志清，精神差，心肺听诊无异常，腹软，无压痛, 肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
嘱患者注意休息, 今日继续按原方案执行
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用药。
医师:
2017-03-16 09:30
今日查房, 患者诉：头痛, 头晕较以前稍有好转, 但体位改变时眩晕依然存在，伴有恶心感觉。
饮食欠佳，睡眠欠佳.查体：体温36.5 C ,血压
110/70mmHg神志清，精神差，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
遵医嘱停甘露醇针, 今日治疗暂无更改。
医师：
2017-03-17 09：00
今日查房, 患者诉：头痛, 头晕明显好转, 但体位改变时眩晕依然存在，无恶心呕吐。
饮食欠佳，睡眠欠佳.查体：体温36.6 °C ,血压120/80mmHg神志清,精神差, 心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
今日给予复查：GLU：4.69mmol/L，CHO 5.60mmol/L,TG 1 .49mmol/L ；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度大致正常；今日治疗同前。
医师：
2017-03-18 09：30
今日查房,患者诉：头痛, 头晕好转,无恶心呕吐。
饮食可,睡眠佳. 查体:体温36.5 C ,血压110/70mmHg神志清，精神差，心肺听诊无异常，腹软，无压痛, 肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
今日医嘱给予停用氯化钠针，注射用头孢替氨粉针，今嘱患者注意休息, 余暂无更改。
医师：
2017-03-20 09：30
今日查房, 患者未诉明显不适, 饮食睡眠可, 大小便正常。
查体：血压
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120/70mmHg心肺功能无异常.腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音可患者要求出院，经劝阻无效准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休息, 避免过量活动, 已给予办理出院。
医师：
出院记录
姓
*****入院日期：2017-03-13名：
性
男出院日期：2017-03-20别：
年
住院天数：7 天龄：55岁
入院情况：患者*****，男，55 岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕2 月
余，加重3天”为主诉入院。
2 月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。
近3 天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。
今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。
辅助检查：腹部彩
超示：1. 胆囊已切除;2. 肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；
经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。
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入院诊断: 脑梗塞
诊疗经过：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予降压、抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持等综合治疗后，现患者病情明显好转，要求出院，经劝阻无效准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休息, 避免过量活动, 已给予办理出院。
出院诊断：脑梗塞
出院医嘱：1. 避风寒，慎起居；
2. 注意休息，低盐低脂饮食；
3. 定期复查，不适随诊。
医师：。