颈 静 脉
肝
失败！
内 门
体
三腔
静
二囊
脉
管
分
流
术
手术治疗
手术治疗
血管 介入 技术
药物 治疗
三腔二囊 管压迫止
血
内镜直 视下止
血
手
术
治
失败！
疗
咯血
hemoptysis
定义
• 咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出 血，经口腔排出者。咯血须与口腔、鼻、咽部出血或上消 化道出血引起的呕血鉴别。
vWF因子
血小板通过vWF粘附至胶原上，从而参与凝血过程。
纤维结合蛋白
提高炎症区的白细胞活性，增强单核-巨噬细胞系统对细胞、免疫复合物和受损组织碎屑及其它有害 物的清除；在细胞移行、上皮化过程中起支架作用；促进细胞生成活性，促进上皮细胞生长进入 “分裂增生期”，促进DNA合成 。
治疗——非药物治疗
消化道出血评估及相关表现
5-10ml
粪便隐血试验可呈阳性
50-100ml
黑便（或称柏油样便）
250-300ml
呕血
400-500ml（一次出血量） 可出现全身症状，如头晕、心慌、乏力等
超过1000ml
周围循环衰竭，如肢体冷感、心率加快、血压降低等，严重者可呈休克状态。
消化道外表现：
出血量在400-1000ml，可仅表现为 头晕、乏力、出汗、四肢冷厥、心慌、 脉搏增快等急性失血症状；
上消化道大量出血：数小时内出血量 大于1000ml，或者循环血容量的 20%，则有急性周围循环衰竭的表现， 脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促。
1.上腹痛：
伴随症状
中青年人，慢性反复发作的上腹痛并带有周期性和节律性，多为消化性溃疡。 中老年人，慢性上腹痛，痛无规律性并有厌食及消瘦者，应警惕胃癌。
呕血
hematemesis
”
定义：
呕血（hematemesis）是由上消化道 疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包 括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾 病）或全身性疾病所致的急性上消化道 出血，血液经胃从口腔呕出。
“
呕血的原因甚多，以消化性溃疡最为 常见，其次为胃底或食管静脉曲张破 裂，再次为急性胃粘膜病变。
气道介 入
血管介 外科手
入
术
风险大 费用高 创伤大 围手术期死亡率高
• 支气管动脉栓塞术
• 支气管动脉栓塞术
感染、肿瘤和外伤
病因与发生机制
肺部疾病
其他
支气管疾病
循环系统疾 病
病因与发生机制
1.支气管疾病 常见的有支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核和慢性支气
管炎等； 出血机制主要由于炎症或肿瘤损害支气管粘膜或病灶处毛细血管，
使其通透性增高或粘膜下小血管破裂所致。
2.肺部疾病：
常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等；肺结核为国人最常见的咯血 原因。表现为痰中带血丝、小血块、中量咯血甚至大咯血而危及生命。
伴有咯痰、痰量及其性质。 3. 有无胸痛、呼吸困难及其程度和咯血症状之间的关系。 4. 有无全身出血倾向与黄疸表现。
治疗——一般治疗
• 卧床休息：避免搬动、颠簸、患侧卧位 • 镇 静：地西泮、舒乐安定、苯巴比妥 • 镇 咳：可待因、苯丙哌林、右美沙芬 • 加强护理：观察出血量、生命体征、预防大咯血的并发症 • 吸 氧：低流量吸氧
• 三腔二囊管压迫止血：适用于食管、胃底静脉曲张破裂出 血。不推荐作为首选治疗措施。
• 内镜治疗 门脉高压出血者
• 急诊食管静脉套扎术 • 注射组织胶或硬化剂
非门脉高压出血 • 局部注射1/10000肾上腺素液或局部喷洒药物 • 采用APC电凝止血 • 血管夹（钛夹）止血
• 血管介入技术
•
经
生长 抑素
• 伴随症状 ①伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺梗塞等； ②伴胸痛：见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肺癌等； ③伴呛咳：见于支气管肺癌、支原体肺炎等；
④伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张、 空洞型肺结核并发感染等； 支气管扩张表现反复咯血而无脓痰者，称干性支气管扩张；
⑤伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病、流行性出血热等。 ⑥伴黄疸：须注意大叶性肺炎、肺梗塞端螺旋体病等
黄疸发热及全身粘膜有出血倾向，见于某些感染性疾病，见于败血症及钩端螺旋体疾病等。
4.皮肤粘膜出血:
常与血液疾病及凝血障碍的疾病有关。
5.其他:
近期有服用非甾体类药物史、大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变； 在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管喷门粘膜撕裂伤。
问诊要点：
1. 确定是否呕血； 2. 呕血的诱因； 3. 呕血的颜色； 4. 呕血量多少； 5. 患者的一般情况及伴随症状； 6. 过去是否有上腹痛、返酸、呃气史，是否
• 冷沉淀
• 是指血浆冷沉淀中含有Ⅷ因子及纤维蛋白原，可治疗缺乏Ⅷ因子及 纤维蛋白原而出血不止的患者或血友病患者。融化后6h内输完，输速不 低于200ml/h。 适用于儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、 先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症及因子XⅢ缺乏症病人。有时冷沉淀 也用于手术后出血、严重外伤及DIC等病人的替代治疗。
01 03
治疗
一般治疗
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非药物治疗
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药物治疗
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并发症治疗
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04
02
问诊要点：
1. 首先问清是咯出的还是呕出的； 2. 注意发病年龄、病程、及咯血量、血的颜色和性状，是否
有肝病和长期药物摄入史。
检查 胃镜检查
处于失血性休克 的病人，应首先 补充血容量，待 血压平稳后做胃
镜较为安全
事先一般不必洗胃准 备，但若出血过多， 估计血块会影像观察 时，可用冰水洗胃后
检查
胃胃镜镜检检查查
胃镜检查的最好 时机为出血后24-
48小时内进行
放射性核素扫描经 内镜及X线检查隐 形的病例，可做放
治疗——药物治疗
凝血机制
• 氨基己酸 • 止血芳酸 • 维生素K1 • 维生素K3 • 硫酸鱼精蛋白 • 冷沉淀 • 血凝酶 • 对羧基苄胺 • 肾上腺色腙 • 中药：三七、云南白
药
血管通透性 • 止血敏 • 安络血
血管平滑肌
• 垂体后叶素 • 酚妥拉明 • 普鲁卡因 • 阿托品 • 654-2 • 抗胆碱药 • 硝酸甘油 • 硝普钠 • 硝酸异山梨酯
射性核素扫描
X线钡 剂造影
影像 学检 查
选择性动脉造影选 择性肠系膜动脉造 影可能发现出血部 位，并进行栓塞治
疗
积极治 疗原发
病
迅速补充 血容量， 纠正休克
治疗 原则
积极 控制 出血
治疗
一般治疗 大出血宜取平卧位，并将下肢抬高，头侧位，
以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧， 禁食。少量出血可适当进流食，对肝病患者忌用 吗啡、巴比妥类药物。应加强护理，记录血压、 脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉通路，必 要时进行中心静脉压测定和心电图监护。
治疗——药物治疗 冷沉淀
• 冷沉淀主要成分的参与血液凝固；通过多种方式与生物组织相结合，把血凝块固定于胶原上；纤维蛋白降解产物在一 定条件下可重新溶解，使凝固的血块液化，防止局部持续性血栓形成 。
FⅧ因子
参与内源性凝血过程，形成内源性凝血活酶。
FXⅢ因子
活化后催化纤维蛋白交联；加强纤维蛋白凝块的坚实度；促进成纤维细胞增生。
治疗
补充血容量 紧急输血指征： 1、改变体位出现晕厥，收缩压<90mmHg或较基础 收缩压水平下降25%； 2、血红蛋白<50-70g/L或红细胞压积<25%; 3、心率>120次/分。
治疗
• 止血措施 • 药物止血 • 对消化性溃疡，用PPI制剂，如耐信、泮托拉唑等 • 食道、胃底静脉曲张破裂出血，使用生长抑素
临床表现
呕血前常有上腹部不 适及恶心，随后呕吐 血性胃内容物。
颜色：出血量多且在胃 内停留时间短，则血色 鲜红或为暗红色；出血 量少且在胃内停留时间 长，呕吐物可咖啡渣样 棕褐色。
黑便：呕血的同时因 部分血液经肠道排出 体外，可形成黑便。
01 发热 02 氮质血症 03 呕血和/或黑便 04 贫血或者血象变化 05 周围循环衰竭
出血机制为病变使毛细血管渗透性增高、侵蚀小血管使其破溃、小 动脉瘤破裂所致。
3.循环系统疾病： 较常见的是二尖瓣狭窄。 肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂引起小量咯血或痰中
带血丝。
4.其他： 血小板减少性紫癜，流行性出血热等。
临床特点
1.年龄： ①青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭
窄等； ②40岁以上有长期大量吸烟史者，要高度警惕支气管肺癌。
2.咯血量 每日咯血量:
在100ml以内为小量； 在100-500ml为中等量； 在500ml以上（一次300-500ml）为大量 支气管肺癌咯血主要表现为持续或间断痰中带血，当侵及肺动脉时可 引起大咯血。
3.咯血的颜色和性状： ①肺结核、肺脓肿、支气管扩张、支气管内膜结核、出血性疾病，咯血 颜色鲜红； ②铁锈色血痰主要见于大叶性肺炎和肺吸虫病； ③砖红色胶冻样血痰主要见于克雷白杆菌肺炎; ④二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色； ⑤左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰。
按出血血管分类
咯血
体动脉 95%
肺动脉 5%
支气管动脉 75%
非支气管性体动脉 20%
NOBA 70%
EOBA 30%
肋间动脉 锁骨下动脉