OAR评 估
DVH：OAR的0.1、1、2、 DVH：膀胱、直 肠壁1、2、5cm3 5cm3的最小剂量 的最大剂量 ICRU 38点剂量
DVH：OAR的0.1、1、 2cm3的剂量 ICRU 38点剂量
ESTRO推荐—靶区勾画

GTV（肿瘤体积）
诊断时的GTV（GTVD）
近距离治疗时的GTV（GTVB1、GTVB2，……）

一定程度的借鉴！
我科三维腔内放疗流程
1.施源器的置入
2.CT采集图像
3.勾画靶区及危及器官
4.计算机设计 三维计划并实 施剂量优化
8.治疗
7. 连接放射源
6.CBCT 实时质控
5.评估靶区 及危及器官
CT VS MRI

Viswanathan AN等对比CT、MRI： 直肠和膀胱的等剂量线相似 CT：很难确切区分肿瘤大小、形状 不能很精确的勾勒出宫颈癌的上界 肿瘤左右方向上可能存在过度估计
宫颈癌三维腔内放疗技术探讨
北京协和医院放疗科 晏俊芳
后装在宫颈癌治疗中的地位
腔内放疗是宫颈癌根治性放疗不可
缺少部分
宫颈和子宫的特殊解剖位置 剂量学平方反比规律
宫颈癌腔内放疗发展史
1898年居里夫人发现镭 1903年Margaret Cleaves报告用腔内镭疗治 愈2例宫颈癌 三阶段： 早期：1920~1980 低剂量率，靠经验 现代：1980~2000 高剂量率，引入剂量 参考面，剂量参考点评估 现在及未来：2000~ 三维… …
加拿大开展现状

加拿大截止2009.4调查：58名妇科肿瘤放疗 专家
广泛应用受限原因
治疗耗时长 经济花费大 配套设施要求高： MRI 全麻 超声引导 ICU

三维腔内放疗在中国的推广

有针对性的临床应用
靶区大 施源器在靶区中分布较偏 子宫位置特殊：尤其是特别前倾或后倾 发生子宫穿孔时 危及器官与靶区位置贴近

主、骶韧带CT影像学
宫颈周围有什么？—脉管

脉管：淋巴管、血管、神经 子宫动脉是髂内动脉前干分支，途径阔韧带的基 底部、主韧带的中间，分为较粗的宫体支和较细 的宫颈阴道支，其中宫体支在宫角处分为宫底支 、卵巢支、输卵管支。
子宫动脉—宫颈上界
宫颈上界
OAR勾画
直肠 乙状结肠 膀胱 小肠
Int J Radiat Oncol Biol Phys,2007,68(2),491~498.

因经济、便捷等原因实际应用中多选用 CT
CT上的靶区勾画—GTV
GTV：即使增强CT也很难勾画
+
不准确
CT上靶区勾画—IR CTV

ESTRO推荐：明确的显微镜下可见肿 瘤区 HR CTV+ 5～10mm的安全边缘区

二维腔内放疗特点
宫底点
现代
二维影像 参考点给量 简单优化 点剂量评估
膀胱点
宫颈点 直肠点
二维腔内放疗的缺陷

缺陷1：处方剂量线可能不能完全包绕靶区 Kim RY等研究发现：ⅠB1、ⅠB2、 ⅡB、ⅢB期应用常规2D治疗，处方剂量 线仅能分别包括98.5%、89.5％、79.5 ％、59.5％的GTV
Brachytherapy,2003,2(4):200-206.

缺陷2：A点剂量的不准确性 Grigshy PW等研究发现分次插入， Ａ点剂量变化达－３３％～＋３５％
Int J Radiat Oncol Biol Phys,1993,27(3):725-729.
二维腔内放疗的缺陷

缺陷3:危及器官剂量测定的不准确性 D.Alezra等对15位Ⅰ～Ⅲ宫颈癌患者进 行2D和3D近距离治疗比较：直肠3D最大剂 量比2D高1.5倍，膀胱3D比2D高1.55倍 难以评估子宫周围的乙状结肠和小肠的 受量

肿瘤消退直径<10mm：IR CTV包括超出宫颈的残存病 灶（如，宫旁的）+潜在扩 展方向上（宫旁、阴道、宫 体）外放10mm的安全边缘 IR CTV=HR CTV+10mm安 全边缘
肿瘤体积稳定没有消退： IR CTV=最初肿瘤范围 +10mm的安全边缘

Байду номын сангаас
ESTRO推荐中国推广难点
MRI影像为基础 实施时间长：麻醉下、 Nucletron欧版施源器体积、直径大、 角度单一：超声引导下 内照射分次表与国内经验不同
三 维 后 装 规 范
靶区 勾画 特点
GTV（I）：通过 影像学确定的肿 瘤体积 GTV：GTV（I）+ 任何临床可见和 可触及的肿瘤范 围 GTV+cx：GTV+整 个宫颈 CTV：pCTV、 rCTV 以MRI为基础
GTV:诊断时及分次治疗 时 HR CTV：肉眼可见高肿 瘤负荷区（宫颈+近距离 治疗前认定的肿瘤扩展 区） IR CTV：明确显微镜下 可见肿瘤区（HR CTV+5 ～10mm安全边缘） LR CTV：显微镜下肿瘤 播散区（外照/手术） 以MRI为基础
↑ 据治疗过程中肿瘤消退情况而定
CT上很难判断肿瘤消退程度、不准确 对HR CTV下处方剂量

CT上的靶区勾画—HR CTV

HR CTV：高肿瘤负荷区，肉眼可见 全部宫颈+近距离治疗前认定的肿瘤扩展区

CT上宫颈的范围到底有多大 解剖 影像学
？
宫颈周围有什么？—韧带

宫颈管长约2.5~4cm, 圆锥形结构，由前至 后呈扁平状，其外口 直径呈周期性变化 周围韧带：圆韧带、 阔韧带、主韧带、骶 韧带
现在 未来
三维影像
靶体积给量 三维空间上的优化 DVH评估
现代
二维影像 参考点给量 简单优化 点剂量评估
三维腔内放疗疗效报道

Pötter R报道：直径>5cm的肿瘤 2D 3D 3年持续完全缓解率 71％ 90％ 局部控制率 64％ 82 ％
Radiother Oncol ,2007,83(2):148-155
Int J Radiat Oncol Biol Phys,2006,66(3),Supplement:407.

缺陷4：个体化治疗强调不足 Elhanafy OA等研究：分次HDR治疗中36 ％的患者肿瘤体积变化大于10％
J Appl Clin Med Phys, 2002 ,3(1):1-5.
现代→现在和未来

设计三维计划及优化


予HR CTV下处方 剂量 通过几何优化尽 可能避让危及器 官、使处方剂量 包绕90%以上HR CTV
靶区评估

D90为主 V100 查看100%等剂量曲线包绕范围，了解靶区丢失部位 ，看能否进一步优化 COIN（conformal index/适形指数）：一种考虑关键 器官受照的适形度定量化的衡量，当COIN最大时， 剂量分布最好。 COIN=c1*c2 c1=CTVref/Vctv，c2=CTVref/Vref CTVref为接受>=100%剂量的CTV的体积 Vctv为CTV的体积 Vref为接受>=100%剂量的体积 理想化时，c1、c2均等于1
Int.J.Radiation Oncology Biol Phys,Vol 64,No 1,197～204,2006
OAR评估
D2cc为主 关注热点 关注直乙交界处剂量

点剂量是否沿用？
A点剂量：可沿用，4cm 膀胱、直肠点剂量：不沿用
ICRU 38报告过低估计了膀胱、直肠的剂量
谢谢！
感谢张福泉教授指导！ 感谢北京协和医院放疗科全体成员
积极参与、团结协作、对本项研究 的支持！ 感谢诸位聆听！
我科临床应用观察结果
近期疗效： IIA、IIB局控率100% 急性副作用： 肠道反应：I级 80%，II级20% III级、IV级 无 泌尿系反应：I级或无 阴道反应：无狭窄、挛缩（随诊半年以上）

美国开展现状

ABS（美国后装协会）07.8～07.11统计的 美国三维后装开展情况
Int.J.Radiation Oncology Biol Phys, Vol 76,No 1,106～109,2009
地区 代表 文献
美国
04年红皮发表的 ASTRO推荐
欧洲
05年绿皮发表的ESTRO推 荐I、II
亚洲（韩国）
Int.J.Radiation OncologyBiol.Phys,V ol.68,No.5,1446~145 7,2007 CTV：与HR CTV相似 ，更强调最初肿瘤向 宫腔或阴道浸润的部 分及宫旁浸润部分 以CT为基础

CTV（临床靶体积）
高危CTV（HR CTV）：宫颈+后装前认定的肿瘤扩展区 中危CTV（IR CTV）：HR CTV+5~10mm安全边界 低危CTV（LR CTV）：显微镜下肿瘤播散区，外照/手术
ESTRO推荐—靶区勾画

肿瘤完全消退或消退直径 >10mm： IR CTV=HR CTV+最初诊断 时肉眼可见肿瘤区 不需增设安全边缘
点剂量占处方剂量比 D2cc占处方剂量比
膀胱 59% 84% 直肠 48% 64%
Abstracts/Brachytherapy 5(2006)P-67
我科剂量学研究
CBCT实时质控
1.施源器随宫体运动 而运动，无脱落 2.OAR中小肠位移最 大
我科剂量学研究结论


2009年15例患者58次CT图像 三维腔内放疗计划较常规二维计划： 显著增加了靶区覆盖率、提高适形度 未明显增加危及器官剂量 有益于控制危及器官高量 安全性较好 进展期、特殊位置子宫等难度较大靶区更明显 子宫前倾较后倾者靶区包绕更好 膀胱体积控制在115~200cc更有利于剂量分布