胸腔镜下单孔法治疗自发性气胸48例
发表时间：2014-08-21T11:11:27.077Z 来源：《医药前沿》2014年第19期供稿作者：李星张璐
[导读] 电视胸腔镜下(V ATS)行肺大疱切除术治疗自发性气胸现已成为V ATS最成熟与最具优势的术式[1], 国内外多采用三孔操作。
李星张璐
(江苏省昆山市第一人民医院胸外科 215300)
【摘要】目的：探讨电视胸腔镜下单孔法治疗自发性气胸的可行性。
方法： 2012年1月至2013年12月，采用电视胸腔镜下单孔法治疗自发性气胸48例。
使用5mm胸腔镜，术中选取腋中线第四或第五肋间单切口(已置胸管者取原引流口)，长约2cm，行胸腔镜下肺大疱缝合切割器切除术，术后原切口置入负压管引流。
结果：48例无中转开胸， 48例手术时间10min-25min，平均15min。
术后胸腔负压管留置时间1-5d，平均2d。
术后住院时间1-8d，平均4d。
48例随访时间6-30个月，平均16个月，其中28例大于一年，无气胸复发。
结论：胸腔镜下单孔治疗自发性气胸可行，疗效确切，疼痛轻,切口美观影响小。
【关键词】电视胸腔镜单操作孔法自发性气胸肺大疱
【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）19-0229-01 电视胸腔镜下(VATS)行肺大疱切除术治疗自发性气胸现已成为VATS最成熟与最具优势的术式[1], 国内外多采用三孔操作。
2012年1月至2013年12月，我们采用电视胸腔镜下单操作孔法治疗自发性气胸48例，效果满意，现报道如下。
1 临床资料与方法
1.1一般资料
本组48例，男41例，女7例。
年龄15-42岁，平均25.3岁。
其中左侧气胸21例，右侧27例。
初次发作6例，经胸腔闭式引流72h后仍有漏气；发作2次及2次以上者42例，最多发作5次。
4例合并血胸，无明显失血性休克表现。
48例患者胸片或CT结合病史均可确诊为自发性气胸，肺压缩15%-95%。
病例选择标准：初次发病胸腔闭式引流72 h以上仍漏气，或保守治疗复发；病史和CT等检查排除肺气囊肿、弥漫性肺大疱、胸腔内严重粘连等病例，排除年龄较大，心肺功能较差患者。
1.2 手术方法
该组患者均使用双腔气管插管全身麻醉，采用健侧卧位。
应用5 mm腔镜及内镜手术器械。
手术方式：本组中均选取腋中线第四或五肋间单切口(已置胸管者取原引流口)，长约2 cm，根据肺大疱位置用5 mm腔镜观察。
常规切开皮肤及皮下组织，分离肌层，手指戳破胸膜证实无粘连后插入12mm穿刺器，单肺通气。
从穿刺器内置入5mm观察镜后退出穿刺器套管，入内3-5mm镜器械探查，分离可能之粘连，如有积血吸出积血，找到出血点，用电凝止血，从上叶至下叶寻找肺大疱或破裂口，明确部位后用5mm无损伤操作钳钳夹持大疱基底部并提起1 min左右以便塑形，用3mm无损伤钳夹住大疱根部，退出5mm无损伤钳，同一切口进入内镜切割缝合器于肺大疱基底部将肺大疱切除；过于小的肺疱可用电凝的方法烧灼破坏；如未发现肺大疱。
检查无活动性出血，温生理盐水冲洗并检查有无漏气，然后于该切口放置负压引流管后关闭切口，引流管接负压球。
2 结果
48例无中转开胸，本组患者48例均在单操作孔下成功完成手术，无附加操作孔。
术后测量刀口长度在1.5—2.5cm之间，48例手术时间10min-25min，平均15min。
术后24 h内疼痛需要镇痛者5例，24 h后均未再使用止痛剂，手术当日均可下床活动。
术后胸腔负压引流管留置时间1-5d，平均2d。
术后住院时间1-8d，平均4d。
48例随访时间6-30个月，平均16个月，其中28例大于一年，无气胸复发。
3 讨论
由于胸腔镜切除肺大疱手术切口小，术后疼痛明显减轻，减少术后使用止痛药，使患者可在短时间内进行主动的活动，促进心肺功能及消化道功能恢复，减少并发症的发生，因而已成为治疗肺大疱的首选方法。
而VATS治疗肺大疱，往往要三孔法，即除观察孔和腋前线操作孔外。
常需腋后线加一辅助操作孔，此法优点是暴露充分，操作简单；但因多切口致使多处肋间神经受损，患者术后疼痛明显，且多处切口影响了美观。
马克峰等[2]以一个观察孔和单操作孔行肺大疱切除，比三孔法减轻了手术创伤。
2004年Rocco报告单孔操作孔电视胸腔镜肺楔形切除术以来，该方法已逐步用于自发性气胸、心包积液心包开窗、肺活检、纵隔淋巴结诊断和分期等疾病的诊治，单孔电视胸腔镜技术进一步减少了手术创伤，改善了术后生活质量和美容效果 [3，4]。
作者在熟练掌握胸腔镜操作的基础上，结合临床实际，仅以单一孔观察、操作共用，使用5mm胸腔镜及器械节省了操作空间，在减少手术创伤的同时，取得了和三孔法同样的治疗效果。
术后使用负压管取代胸管，进一步减轻患者术后疼痛，方便患者早期下地活动。
只有单孔操作，减少术后操作孔渗血，缩短了拔管时间。
经验表明，腋后线的辅助操作孔一般疼痛比较明显，原因是该处肋问隙较窄，操作器械易刺激肋间神经引起损伤[2]。
本组病例只选取腋中线或腋前线切口，此处肋问相对较宽，不易伤及肋间神经，且不需向下压观察镜，对肋间神经及肋间肌的操作明显减轻，术后疼痛明显减轻。
对于巨大型肺大疱或胸腔粘连明显患者，操作较复杂，宜慎重选择单切口，必要时可加做操作孔，不能因片面追求微创而过于增加手术难度。
总之，通过48例观察，单切口胸腔镜手术在治疗肺大疱方面有着明显的优势，可以达到开胸和三孔法腔镜手术的目的；同时它具有创伤小、并发症少、出血少、术后恢复快、伤口美观等优点，只要病例选择得当，切除是安全、可行的。
参考文献
[1]王俊.胸部疾病胸腔镜全真手术[M].南京：江苏科学技术出版社，2007，45 -51
[2]马克峰，初向阳，张连斌.单操作孔胸腔镜下治疗原发性自发性气胸28例[J].实用临床医药杂志，2010，14(1)：4
[3] Rocco G，Bruneni A，Jutley R，et al.Uniportal VATS for mediastinaI nodal diagnosis and staging[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2006,5(4)：430一432
[4]Salati M，Brunelli A，Xiume F,et al. Uniportal video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax:clinical and economic analysis in comparison to the traditional approach [J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2008，7(1):63—66。