腰穿前一定要排除其存在占位性病变
颅内高压的处理
中枢神经系统念珠菌病
通常是播散性念珠菌病的一种表现，也经 常是颅脑外科手术后的并发症（特别是有 脑脊液分流手术的病人），但经常会伴有 脑实质的脓肿！
白念珠菌最多，光滑念珠菌少有报道。
中枢神经系统念珠菌病
中枢神经系统曲霉菌病
The weight of evidence supports voriconazole as the primary recommendation for systemic antifungal therapy of CNS aspergillosis (A-II). Itraconazole, posaconazole, or LFAB are recommended for patients who are intolerant or refractory to voriconazole (B-III).
孢
（B-Ⅱ）
脑膜炎奈瑟菌
三代头孢
青霉素、氨苄西林、氯霉素、氟喹 诺酮类、氨曲南
单核细菌增多性李斯 氨苄西林4或青霉 复方新诺明、美洛培南（B-Ⅲ）
德菌
素
无乳链球菌
氨苄西林4或青霉 三代头孢1（B-Ⅲ） 素
流感嗜血杆菌
三代头孢（A-Ⅰ） 氯霉素、头孢吡肟（A-Ⅰ）、美洛 培南（A-Ⅰ）、氟喹诺酮类
大肠杆菌
疗程（天） 7 7 10～14 14～21 21 ≥21
对症治疗
降温 镇静 脱水剂 肾上腺糖皮质激素
怀疑或已证实为肺炎球菌脑膜炎的成年患者都应 在开始治疗时给予地塞米松 ，已接受抗菌治疗的 成年患者则不必再用地塞米松 ；其它致病菌引起 的脑膜炎是否使用地塞米松的资料尚不充分。有 些权威建议所有成年患者均在开始治疗时使用地 塞米松，原因是脑膜炎致病菌总是不能及时确定。
│
↓
│
头部CT检查结果阴性
↓
↓
CSF结果支持细菌性脑膜炎←——————做腰穿
↓是
继续治疗
1.包括与CSF分流、脑积水、创伤等有关的疾病，神经外科术后并发症 及各种占位性病变。
2. Ⅵ或Ⅶ脑神经麻痹不是延迟腰穿的指征。 3.STAT：立即，应紧急干预。 4.见下面细菌性脑膜炎婴幼儿患者辅助用地塞米松的推荐用法。 5.见表4。 6. 取得CSF后应立即给予地塞米松和抗菌治
林可霉素
异烟肼 培氟沙星 头孢他啶 第一代头孢菌素 克林霉素
利福平 氧氟沙星 头孢唑肟 头孢哌酮
酮康唑
乙胺丁醇 环丙沙星 头孢吡肟 酮康唑﹥800mg
吡嗪酰胺 亚胺培南 头孢匹罗
氟康唑 帕尼培南 氨曲南
氟胞嘧啶 美罗培南 磷霉素
成年患者抗菌治疗方法
致病菌
推荐治疗
备选治疗
肺炎链球菌
万古霉素+三代头 美洛培南（C-Ⅲ）、氟喹诺酮类3
Reversal of any underlying immune deficits is paramount for successful outcome of CNS aspergillosis.
备注
无论那一种中枢神经系统的感染，至今美 国食品药品监管局未批准任何抗菌药物用 于脑室内注射，适应症也无法确切定义。
对流行性乙型脑炎重点在于①高热的处理 ②抽搐的控制③呼吸衰竭的抢救
支持治疗对症是重点。
结核性脑膜炎
结核性脑膜炎危重指标
有明显的精神神经症状 脑脊液压力：＞300mmH2O 脑膜炎WBC：＜20/ul 脑脊液蛋白：＞2000mg/L 脑MRI或CT：有脑实质受累 脑脊液结核菌培养或涂片抗酸染色：阳性 有中枢神经系统之外受损
万古霉素IV(BⅡ)、利奈
唑胺PO/IV(BⅡ)、TMP- 外科切开引流评估(AⅡ)
SMX IV(CⅢ)或万古霉素
+利福平(BⅢ)
感染邻近部位或脓肿切开引流
(AⅡ)
Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.
预后不良
原则
选用易透过血脑屏障的抗菌药物。
宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。
细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。
流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5～7天，肺炎链球菌脑膜炎在 体温恢复正常后继续用药10～14天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程 至少4周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程 需4～6周。
肾上腺皮质激素 ：能抑制脑部炎症，降温， 抗过敏、减轻脑水肿以及横纹肌张力等，目前 主张早期。、短程用于重症患者。
单纯疱疹病毒感染引起的脑膜（脑）炎早期可 给予阿昔洛韦和激素治疗。无环鸟苷 (acyclovir) ， 剂 量 为 每 次 10mg ／ kg ， 溶 于 100ml溶液于1～2h内滴完，每8h 1次，10d为1 疗 程 。 ② 阿 糖 腺 苷 (adenine arabinoside ， Ara-A)5～20mg／kg，静滴，1／d，5～10d为 一疗程，早期应用。③干扰素：5ml肌注，1／ d，疗程视病情而定，早期应用。
周。泼尼松30mg/d， 4～6周后减量，总疗程8 ～12周
British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children.
Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:1–38.
中枢神经系统MRSA感染的治疗
疾病
成人推荐剂量
其他治疗
脑膜炎
脑脓肿、硬脑 膜下积脓、硬 脊膜外脓肿 海绵体或硬脑 膜静脉窦脓毒 性血栓症
CNS分流装置感染时，建议移 除装置直到CSF培养阴性(AⅡ)
怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿/ 成人患者处理步骤
怀疑细菌性脑膜炎
↓是
是否存在以下情况：免疫功能受损或受抑制；特定的CNS疾病史1；视盘水肿；新
发癫痫；意识改变或局部神经功能缺陷2；其它不能立即做腰穿的情况
↓否
↓是
血培养和腰穿STAT3
血培养STAT
↓
↓
地塞米松4 + 经验抗菌治疗5 6 地塞米松4 + 经验抗菌治疗5
CMV中枢神经系统感染
首选更昔洛韦5mg/kg，静脉滴注 2／日， 14-21天后改为5mg/kg，静脉滴注 1／日。 对更昔洛韦耐药病例，可用磷羧基甲酸 90mg/kg ivgtt Bid，2周后改为120mg/kg Qd 治愈为止（能持久地减少CMV扩散）。无 效或复发病例联合应用更昔洛韦510mg/kg/d, iv和磷羧基甲酸90mg/kg/d ,iv。
诊断
临床表现 结核菌素皮试 脑脊液
－抗酸杆菌 －结核杆菌DNA
血或脑脊液T-SPOT-TB
治疗
治疗原则：早期、联合、规律、适量、全程用药的化疗原 则；选用有杀菌、灭菌作用，且可通过血脑屏障良好的药 物。
英国：核心药物有：异烟肼（INH）、利福平（RFP）、 吡嗪酰胺（PZA）。第四种药物之一：乙胺丁醇（EMB）、 链霉素（SM）或氟喹诺酮类中的一个。
中 枢 神 经 系 统 感 染治疗
中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院感染内科
刘正印
中枢神经系统感染----概述
化脓性脑膜炎 流行性脑脊髓膜炎 颅内脓肿 脊髓局限性感染 颅内静脉血栓性静脉
炎 结核性脑膜炎 流行性乙型脑炎 病毒性脑炎
•狂犬病
•脊髓灰质炎
•神经系统慢性病毒感染
显示新生隐球菌的酵母被一个很宽的荚膜包围的 脑脊液的印度墨水染色标本
颅内高压的处理
颅内压增高是指在Biblioteka 人侧卧位时开放颅内压力 >200mmH2O
反复腰穿：连续的腰穿间断引流CSF 腰大池置管引流 侧脑室引流： 脑室腹腔分流术：仅已接受或正在接受有效的
抗隐球菌治疗，患者经常规降颅内压治疗，仍 然居高不下者，可考虑进行VP-shunt，即使脑脊 液未能完全无菌。对长期颅内压增高有症状而 反复腰穿不能缓解者，也可以行VP-shunt。
局部给药应尽量避免
革兰氏染色细菌的检出率还与致病菌种属有 关：肺炎链球菌阳性率90%，流感嗜血杆菌 阳性率86%，脑膜炎奈瑟菌阳性率75%，革兰 阴性杆菌阳性率50%，单核细菌增多性李斯 德菌阳性率约为1/3
原则
尽可能依据细菌培养及药敏试验结果
选择抗菌药物； 病原菌尚未明确和（或）已接受不规
则治疗的，先以大剂量青霉素和氯霉素 合应用； 细菌培养阴性者，根据病史、伴随感染、 可能的入侵途径、存在的原发病及其他 况，综合分析来估计病原菌，选择有效 的抗菌药物治疗。
部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后，需手术引流。
在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据 经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。
抗生素透入脑脊液的情况
易透入 炎症时达有效浓度 炎症时达一定浓度 不易透入
氯霉素 青霉素 头孢呋辛 万古霉素
二性霉素B
磺胺药 氨苄西林 头孢噻肟 氨基糖苷类
多粘菌素类
甲硝唑 哌拉西林 头孢曲松 耐酶青霉素类
成人：INH300mg/d 12M，RPF450mg/d（体重﹤50kg）或 600mg/d 12M，PZA1.5g/d（体重﹤50kg ）或2.0g/d 2M， EMB 15mg/kg 2M。
我国INH 600～900mg/d，PO。 糖皮质激素：Dex 10mg iv，3～5周后减量，总疗程8～12
There are few data supporting the use of echinocandins as a single agent in salvage treatment of CNS aspergillosis.