惠州市不动产登记申请书
（适用于国有建设用地使用权及房屋所有权抵押设立登记）
□ 一般抵押权设立 □ 最高额抵押权设立

申
请
人

抵押权人 联系电话
通讯地址 邮政编码
抵押人 联系电话
通讯地址 邮政编码
债 务 人 联系电话

抵
押
物

不动产坐落
建筑面积 平方米 规划用途
宗地面积 平方米 土地用途
抵押物价值 担保范围
证书号
不动产 房产 土地
证书号： 证号： 证号：

抵押物性质 □商品房 □自建房
被担保的主债权数额 (最高债权数额) 债务履行期限
（债权确定期间）
抵押物是否存在以下情况
拆 迁 出 租 争 议 《国有土地使用证》

□是 □ 否 □是 □ 否 □是 □ 否 □有 □无

抵押人
主管单位意见

(本栏为国有、房改房、集资
房办理抵押登记时填写)

签 章

经办人: 年 月 日
领证记录
（领证时填写）：

领 证 人
领证日期 发 证 人
填写说明：
1、 此表由抵押登记申请人或合法代理人如实填写，且必须由申请人或者其合法代理人亲自签名。如有填
报不实、伪造、冒充的，将承担相应的法律责任。
2、 本申请书不能作为抵押权登记的依据，确认登记以不动产登记机关不动产登记簿上记载为准。

申
请
人
签
名
︵ 盖章︶ 申请人承诺 本表填报内容及所提交材料的原件或复印件及其内容是真实的。当事人负有审查对方提供的文件、材料真实、合法、有效之责任,如有任何虚假，审批（或核准）机关可终止审理；如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担。 若有书面材料需通知申请人的，可按本表填写的通讯地址邮寄送达（若有地址变更须书面通知登记机关）。 抵押权人签名： 抵押人签名： （单位盖章） （单位盖章）

法定代表人: 法定代表人:
(
代理人)签名: (代理人)签名:

年 月 日 年 月 日
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