医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。
我________（填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险，同时授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。
【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）
根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
1.外科胸腔镜：需全麻插管、创伤大、费用高等
2.外科开胸活检术：需全麻插管、创伤大、风险相对较高、费用高等
3. ________________________________________________________________________。
【患者自身存在的高危因素】_______________________________________________________________________________。
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】
□1、术中及术后心、脑血管意外，可致死亡；
□2、术中大出血、中转开胸、休克、造成植物状态，甚至死亡；
我们将以高度的责任心，认真执行该项检查的操作规程，做好抢救物品的准备，检查操作过程中密切观察患者病情变化，针对可能发生的并发症做好应对措施。该项检查操作一般不会引起严重的并发症，很少出现组织器官损伤导致功能障碍，死亡等严重不良后果。但由于医疗技术水平的局限性，个人体质的差异性，意外风险不能做到绝对避免，也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
患者签字：________________（手印）委托代理人签字：________________（手印）
签字时间：____年____月____日____时____分
我________（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。
患者签字：________________（手印）委托代理人签字：_____________（手印）
□3、术中因解剖位置异常或不定因素造成胸腔镜不能进入；
□4、术中发现胸腔内恶性病变，术后可能出现胸腔积液或气胸复发者，术中根据病情向胸腔内喷洒滑石粉，滑石粉可能造成胸痛、发热等，甚至有导致以后发生胸膜恶性肿瘤的可能；
□5、镜下病变无法定位，中转开胸；；
□6、术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；
□7、根据手术中和手术后的实际情况，向患者家属提出患者术后需要转入重症监护病房治疗；
□8、术后胸腔和（或）肺感染，愈合时间过长或不愈合，需行外科手术；
□9、术后伤口出血、胸腔出血，需行外科手术探查止血；
□10、术后复发、转移；
□11、术后伤口感染，伤口愈合不良；
□12、术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；
□13、术后呼吸衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；
【术后主要注意事项】________________________________________________________________________________________________________________________________________。
我已向患者/患者委托代理人解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者/患者委托代理人已知并理解了上述信息。
签字时间：____年____月____日____时____分
备
注
如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。
注：术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。
内科胸腔镜手术知情同意书
尊敬的患者：您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、拟行手术名称、替代医疗方案、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。帮助您了解相关知识，做出选择。
一般项目
患者姓名________性别_________年龄__________
科室________床号__________住院号__________
医
师
告
知
【术前诊断】_________________________________________________
【建议拟行手术名称】内科胸腔镜手术。
【医疗方案介绍】
内科胸腔镜是在局部麻醉或局部麻醉/强化麻醉下，将可弯曲胸腔镜经肋间插入胸膜腔，对胸腔内病变在直视下进行活组织检查或治疗，并能通过清晰的电视屏幕动态观察肺、膈肌和胸膜结构的微小变化，是一种相对安全、创伤小的检查方法。
□20、仍不能明确病理诊断，需再次手术；
□21、术后症状不缓解（胸腔积液仍然存在或胸闷、疼痛症状不能缓解）；
□22、术后气胸复发，术后系统感染等）；
其他：_______________________________________________________________。
□14、术后心律失常、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死；
□15、术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；
□16、术后皮下气肿、血肿、复张性肺水肿肺炎、肺不张、急性呼吸窘迫综合征；
□17、术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；
□18、下肢静脉血栓、急性肺栓塞；
□19、脑卒中、术后出血、血胸、胸腔积液或脓胸，需长期带管或再次手术解决；
经治医师签字: _________签字时间：___年___月___日___时___分
术者签字：____________签字时间：___年___月___日___时___分
患
者
及
委
托
代
理
人
意
见
患者及委托代理人确认：
医师已向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就____________（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；