1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1）麻醉意外；
2）术中、术后心、肺、脑、肾、血管意外，可致死亡；_
3）术中损伤周围重要脏器和组织：心、肺、神经、大血管、胸导管等；
患者授权亲属签名__________与患者关系_________签名日期_______年____月______日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名__________________________签名日期_________年_________月_________日
其他
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身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
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手术潜在风险和对策
医生告知我如下胸腔镜肺大疱切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
胸腔镜肺大疱切除术知情同意书
____________医院
胸腔镜肺大疱切除术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
自发性气胸是胸外科最常见的疾病之一，其发病率为4～9／（10万人·年），多见于年轻患者，男性多于女性，早期胸腔穿刺抽气和胸腔闭式引流术是治疗自发性气胸的主要方法，然而在首次出现自发性气胸的患者中约有近半数的患者在接受非手术治疗后会复发，再次出现自发性气胸而未接受手术治疗的患者复发率则更高，而接受肺大疱切除加胸膜摩擦固定术的患者术后复发率仅为3%～4%。胸腔镜手术创伤小、疼痛轻、术后恢复快、住院时间短，目前电视胸腔镜肺大疱切除加胸膜摩擦固定术已成为治疗自发性气胸的标准手术方式。
15）术后下肢静脉血栓形成、急性肺栓塞、全身血栓栓塞性疾病，严重可致死亡；
16）各种原因导致的猝死；
17）泌尿系统感染；
18）术后胸部切口皮肤麻木、疼痛，皮肤感觉障碍，肋骨骨折导致长期疼痛；
19）病变复发、同侧复发或对侧发生气胸；
20）感染扩散或结核播散性感染；
21）其他难以预料的情功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
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一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
4）术中、术后大出血、失血性休克，严重者死亡；
5）根据术中情况决定手术方式，如封闭胸或胸腔镜难以处理的情况，必须中转开胸手术；
6）术中发现肿瘤或结核，根据情况采取相应处理措施，如肺叶切除等；
7）术中对侧出现气胸，需闭式引流或同期手术；
8）术中未发现明显病变，需行化学固定或滑石粉固定；
9）肋骨骨折；
10）术后肺炎、肺不张、肺水肿；
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11）术后呼吸衰竭，需气管插管、呼吸机支持呼吸，必要时行气管切开，严重可致死亡；
12）术后应激性溃疡，全身性重症感染，多系统器官功能衰竭，严重可致死亡；
13）术后支气管胸膜瘘、血气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，胸腔内遗留残腔，需长期带管或二次手术处理；
14）术后暴发性感染、败血症或脓毒血症，严重可致死亡；