特点： 1 起病急，表现为头痛，以枕部为主。伴 有眩晕，频繁呕吐和平衡障碍。 2 轻症患者表现为共济失调，眼震。 3 重症患者可迅速昏迷和脑干受压表现： 周围面神经瘫痪，双眼你是病灶对侧，瞳 孔缩小而光反应存在，肢体瘫痪。晚期则 瞳孔散大，固定。中枢性呼吸障碍。 4 CT表现。
原发性脑室出血的诊断
基底节区脑出血的诊断
诊断要点 (1)多有高血压病史。 (2）常于体力活动或情绪激动时发病。 (3) 发作时常有反复呕吐、头痛和血压升 高。 (4) 病情进展迅速，常出现意识障碍、三 偏征。 (5) CT应作为首选检查。
脑叶出血的诊断
特点： 1 常见原因为脑动静脉畸形，Moyamoya病，血管淀粉样 变性和肿瘤卒中等。 2 有脑出血的一般表现，如头痛，恶心，呕吐等。出血量 多可导致意识障碍。 3 依据出血部位不同可表现为不同的神经系统定位体征。 如额叶出血可见偏瘫，Broca失语，摸索等。顶叶可见偏 身感觉障碍，空间构象障碍。颞叶可见Wernicke失语，精 神症状，枕叶可见对侧偏盲。 4 癫痫发作多见。 5 CT表现。
按临床应用分类 分为开放性和闭合性。
按伤情轻重分类 分为轻型，中型，重 型和特重型。
格拉斯哥昏迷评分量表
睁眼反应 自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不睁眼
计分 4 3 2 1
言语反应 回答正确 回答错误 语无伦次 只能发声 不能发声
计分 运动反应
5
遵嘱活动
4
刺痛定位
3
躲避刺痛
2
刺痛肢屈
1
刺痛过伸
刺痛不动
蛛网膜下兆，可以有情绪 急躁、用力、排便、咳嗽等诱因。突然剧烈的头 痛是本病的典型症状，新发生的头痛更具有诊断 意义，常被病人描述为“一生中经历的最严重的 头痛”。可伴有恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗 等症状。约半数患者有不同程度的意识障碍，以 一过性意识障碍为多，重者可出现昏迷。部分患 者有抽搐发作。少数患者有精神症状，如烦躁不 安、表情淡漠、定向力障碍等。一些轻症患者可 仅出现项背或下肢疼痛等症。
4 有部分患者出血量较少而局限，病情较轻，无意识障碍，神经系 统损害症状相对较轻，易于和脑梗死相混淆，需要注意鉴别。
基底节区脑出血的诊断
体征
内囊出血的病人常有头和眼转向病灶侧，呈“凝视病 灶”状和“三偏”症状，即偏瘫、偏感觉障碍和偏盲。偏 瘫出现于出血灶的对侧肢体， 瘫痪侧鼻唇沟变浅，呼气 时瘫痪侧面颊鼓起。浅昏迷病人，压眶或疼痛刺激时， 可见健侧肢体的自发动作， 瘫痪侧肢体无动作。早期呈 弛缓性瘫痪，肢体腱反射偏低或不能引出。数天或数周后 偏瘫肢体的肌张力逐渐增高， 弛缓性瘫痪逐渐转为痉挛 性，腱反射亢进， 可出现踝阵挛，病理征阳性，呈典型 的上运动神经元性偏瘫。病灶对侧出现偏身感觉减退， 针刺肢体、面部时无反应或反应较健侧迟钝。在病人意识 状态可以配合检查时， 可发现病灶对侧的偏盲，是由于 经过内囊的视放射受累所致。此外，主侧大脑半球的病灶 常伴有失语症。患者的记忆力、计算力、分析理解等智能 活动往往在脑出血后明显减退。个别患者还有癫痫发作。
高位颈髓病人注意观察呼吸，术后观察呼吸道通畅，防 止肺部感染。
椎管肿瘤病人应观察感觉平面上升，双下肢瘫痪加重， 有以上情况技术通知医生。
癫痫病人应观察癫痫防止先兆及癫痫持续时间，性质。
不同疾病的观察要点
颅脑损伤的护理观察要点 1、意识变化 :入院时有些病人不是处于昏迷状态 ,而表现为意识障碍的再次出现或进行性加 重 ,因此密切观察病人意识状况及其发展趋势非常重要。每 15～30分钟观察一次 ,如病人由烦 躁不安转为安静 ,或尿失禁 ,或清醒转为昏迷 ,或昏迷程度加深等 ,均提示可能有迟发性血肿出 现 ,应及时处理。
动脉瘤患者Hunt和Hess分级
分级 0级 1级 2级 3级 4级 5级
标
准
未破裂动脉瘤
无症状或轻微头痛，轻度颈项强直
中、重度头痛、脑膜刺激征伴有颅神经麻痹。
嗜睡，意识模糊，轻度神经系统局灶体征。
昏迷，中或重度偏瘫，有早期去脑强直或自主神经功能紊乱。
深昏迷，去大脑强直。
颅脑创伤的分类
按时间分类 分为急性，亚急性，慢 性
2 头颅CT 头颅CT检查可以显示病灶部位，出血的 分布情况和出血量的大小。多数患者在脑沟、脑 池或外侧裂中有高密度影。巨大的动脉瘤和脑动 静脉畸形在上CT也可分辨。
3 脑血管造影或数字减影脑血管造影 脑血管造影 对蛛网膜下腔出血的病因诊断具有重要意义。在 急性出血期，应把握检查的适当时机。
蛛网膜下腔出血的鉴别诊断
4、生命体征变化 :颅内血肿引起的颅内压增高和脑疝 ,均可导致生命体征改变。早期表现为收 缩压增高 ,脉压差增大 ,脉搏和呼吸变慢 ,外伤后应每 15～30分钟测血压、呼吸、脉搏一次 ,观 察中还应注意有无低血压 ,若发生低血压 ,应及时纠正低血压 ,减少颅内血肿的发生。
5、神经体征变化 :应密切观察神经系统的体征变化 ,观察有无肢体活动障碍、抽搐、语言情况 等 ,最好每 30～ 60分钟观察和检查一次,对不合作病人和昏迷病人应注意观察有无抽搐情况。
神经外科常见病的诊断和鉴 别诊断
神经外科常见疾病
颅脑外伤 脑出血 颅内肿瘤 脑动脉瘤 脑积水 椎管肿瘤 癫痫
神经外科常见病种
脑出血 1 基底节区出血 2 脑叶出血 3 脑干出血 4 小脑出血 5 脑室出血
蛛网膜下腔出血 颅脑创伤
脑出血(ICH)
➢ 脑出血（intracerebral hemorrhage ICH）是指原发性 脑实质出血，占全部卒中的10%-30%
2、瞳孔变化 :头部外伤病人应 15～ 30分钟观察瞳孔及对光反射一次 ,同时注意区别是视神经 还是动眼神经损伤引起瞳孔变化。
3、颅内压变化 :颅内血肿可加重或引起颅内高压 ,主要表现为频繁呕吐 ,头痛加剧 ,烦躁不安 , 如果早期发现血肿,可为手术清除血肿赢得时间。除随时观察有无颅内高压症状外 ,还应密切 观察颅内压的波动情况。
脑出血的鉴别诊断
脑梗塞 大面积的梗塞与小灶的出血；出 血性梗死与脑出血等在临床表现上有许多 相似之处，使得脑梗死与脑出血在临床上 的鉴别有一定难度。脑梗死发病前多有短 暂性脑缺血发作或心房纤颤病史，发病时 意识障碍较轻或不出现， 脑脊液多呈无色 透明状， 压力不高。临床应用CT、MRI检 查以来，二者已易
脑干出血的诊断
特点： 1 病情一般较重，病死率高。 2 可与数秒至数分钟内陷入昏迷。 3 如累及单侧出现交叉性瘫痪，累及双侧则为四 肢瘫痪，去大脑强直状态。 4脑桥出血呈针尖样瞳孔，中脑出血呈瞳孔散大， 并固定。 5 并发症出现的早，如应激性溃疡，中枢性高热， 中枢性呼吸障碍。 6 CT可确诊。
小脑出血的诊断
6、缺氧情况 :每 15～ 30分钟监测血氧饱和度一次或观察有无发绀等。
不同疾病的观察要点
脑出血观察要点 1、意识的改变病人的意识状态是判断脑部病变的重要指征，观察患 者神志是否清醒、嗜睡、朦胧、昏睡及昏迷，以估计病人的病情及 预后，以便及早处理。 2、 瞳孔的观察瞳孔的改变是脑出血病人一项极为重要体征。因脑 出血或脑疝时瞳孔可发生大小、形状及对光反射的改变。见此情况 应积极抢救，要密切观察瞳孔变化以防病情恶化。 3、 呕吐物的观察脑出血病人由于颅内压升高多伴有呕吐，应注意 观察呕吐物性质，警惕由于发生应激性溃疡而引起的上消化道出血。 4 、生命体征的观察密切测查血压、体温、脉博和呼吸，以便及时 掌握病情变化。
2 情绪激动、过度用力、兴奋及脑力紧张活动时可诱发本病，白天 发病多见，部分病人可在夜间发病。
3 患者在发病时常突然感到头部剧烈疼痛，频繁呕吐，重者常合并 胃肠道出血，而使呕吐物呈咖啡样。出血量较大者继而出现意识障碍， 常于数分钟或数十分钟内转为昏迷。呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式 呼吸或不规则呼吸。脉搏缓慢有力。面色潮红或苍白，全身大汗淋漓， 二便失禁，血压升高，偶见抽搐。
➢ 高血压性脑出血是非创伤性颅内出血的最常见原因。
➢ 目前，脑血管病是危害人类生命和健康的重大疾病，它与 恶性肿瘤、心脏病是导致全球人口死亡的前三大疾病。脑 出血病死率为38%-50%，存活者中70%-80%留有病 残，其中40%左右为重残，严重影响患者的生命及生存 质量。因此积极开展高血压脑出血病的研究和防治是人类 重大的卫生问题之一。
蛛网膜下腔出血的诊断
二 体征 脑膜刺激征是较具特征性的体征，常在
发病后1-2天内出现。如果为颅内动脉瘤破 裂出血者，可能会引起该侧的动眼神经麻 痹。少数患者出现局灶神经受损体征，如 偏瘫、单瘫、失语、感觉障碍等。眼底检 查可见玻璃体膜下片状出血。
蛛网膜下腔出血的诊断
三 辅助检查
1 腰椎穿刺 脑脊液检查是最有价值的，腰穿脑脊 液压力增高， 外观呈均匀一致血性， 镜检可见大 量红细胞， 红、白细胞的比例约为500：1。 无 再发新鲜出血，一周后脑脊液出现黄变。
脑出血的鉴别诊断
瘤卒中 瘤卒中主要并发于恶性肿瘤或脑 膜瘤，瘤内出血可以表现为脑瘤原有的症 状急剧恶化，一发病即有视神经乳头水肿， 瘤卒中的部位也非脑出血的好发部位，多 为多灶性出血，头颅CT扫描显示，瘤内出 血为环状高密度阴影围绕低密度中心，瘤 出血灶周围水肿占位效应明显，注射造影 剂后，出血灶周围可见增强的结节影表现。
1 脑出血 高血压性脑出血的患者也可出现 头痛，血性脑脊液，但其头痛程度相对较 轻， 多有长期高血压病史，发病后有脑实 质内出血的定位体征如三偏征等，通过头 颅CT检查可以鉴别。
2 外伤性蛛网膜下腔出血 外伤性蛛网膜下 腔出血都有明确的外伤史，一般不难鉴别， 但有的自发性蛛网膜下腔出血的患者因突 然发病而摔倒时，也很难鉴别。
计分 6 5 4 3 2 1
运动的观察
姿势与步态 肌营养状态 肌力检查 肌张力检查 共剂运动 不自在运动
不同疾病的观察要点
硬脑膜外血肿病人意识变化的典型特征是:昏迷一清醒 一再昏迷,即意识障碍有"中间清醒期",伤后有短暂的原 发性昏迷,在血肿位形成前意识恢复,当血肿形成增大,颅 内压增高可出现再次昏迷。