细胞磷酯酰肌醇3-K
（IgG）Fc 相应受体
Fab
脱颗粒变
抑制
LY 294002
ANCA活化中性多形核粒细胞途径
发病机制（3）
ANCA
TNF-α
中性粒细胞 单核细胞
氧蛋自白由酶基 促促炎炎细细胞胞因因子子黏黏附附分分子子
内皮细胞
PMN黏附 坏死 凋亡 补体（局部） 寡免疫坏死性血管炎
➢ ANCA相关血管炎 病理特征－血管壁中性粒细胞“呼吸暴发”， 纤维样坏死性寡免疫性血管炎 临床疾病－显微镜下多血管炎 Wegener肉芽肿病(血管外肉芽肿形成) Churg-Stauss综合征(嗜酸性粒细胞浸润)
管间质病变 慢性进行性贫血、肾功能不全 细胞/纤维性新月体/硬
化性肾炎 蜡样贫血 肾外表现 肺病变 咳嗽 咯血 发热、贫血、乏力、多形性皮疹、肌关节痛 上消化道溃疡、腹痛、腹泻、便血、神经炎 虹膜葡萄膜炎
临床表现
➢ 肾脏:肾内科诊治者中则肾脏受累达90%。肾脏病理呈 坏死性肾小球肾炎表现,见新月体形成
特异性实验室检查
➢ 抗中性粒细胞浆抗体 P-ANCA——MPA、局灶节段坏死性肾炎 C-ANCA——Wegener肉芽肿病 IgA-ANCA——过敏性紫癜
➢ 外周血EOS↑血清IgE↑—Churg Strauss综合征
ANCA检测方法
➢ ANCA检测分为IIF和ELISA , IIF法分为胞浆型 （C-ANCA）和环核型（P-ANCA）。 C-ANCA主 要靶抗原为蛋白酶3（PR3） ,而P-ANCA主要靶抗 原为髓过氧化物酶（MPO）
血管炎SKLEN临床表现
✓S表示皮肤（skin） ✓K 表示肾脏(kidneys) ✓L 表示肺(lungs) ✓E 表示耳鼻喉(ears, nose, and throat), ✓N表示神经（nerve）
如有以上3个系统受累应考虑到血管炎 的诊断
鉴别诊断
临床感悟
ANCA相关性肾炎治疗
• 诱导缓解期 • 维持缓解期 • 复发的治疗
➢ 肺:肾外表现最突出的是肺(90%),表现咳嗽、气短、咯 血。肺泡毛细血管炎是其本质
临床表现
➢ 上呼吸道病变:包括鼻窦、副鼻窦炎、咽鼓管炎及 中耳炎。诊断本病重要线索
➢ 神经系统:由滋养神经的小血管炎引起的病变。表 现为肢体麻木和疼痛,手套袜子样感觉减退或感觉 运动神经障碍,严重者可伴有腕下重、足下垂
第一周每日一次,第二周隔日一次 静脉注射免疫球蛋白（IVIG）
维持治疗
皮质激素维持治疗 环磷酰胺（静滴冲击/口服） 硫唑嘌呤（用于皮质激素联合环磷酰胺3月后， 连用一年） 抗感染治疗
复发与复发的预防
ANCA相关血管炎复发率15%～30% , 80%复发见于停止免疫抑制治疗后18个月内, 建议 在病情出现小的波动时,可以增加激素和 免疫抑制剂的剂量,而病情出现大的反复时,则 需要重新开始诱导缓解治疗
（内科急危重症杂志2008年第8卷第3期）
提示血管炎的临床特征
不明原因的发热 可触及的皮疹、血管炎性荨麻疹、皮肤坏死 多发性单神经炎 不能解释的关节炎、肌炎、浆膜炎 不能解释的肺、心血管或肾病 合并以下几项的一项或一项以上
白细胞↑、 EOS ↑低补体血症 冷球蛋白血症、循环免疫复合物 ESR↑或CRP↑
基本概念
➢ 血管炎共同病理为血管壁炎症性破坏, 炎性细胞浸润,纤维蛋白样坏死。临床 可累及多系统。肾脏病理主要为肾小 球节段坏死并有新月体形成
➢ 根据血管炎的病因可分为原发性、继 发性。并据血管受累部位原发性血管 炎分为大、中、小血管炎
血管炎相关性肾损害是指小血管炎和毛
细血管炎肾损害,包括:显微镜下多血管炎、 韦格纳肉芽肿、变应性肉芽肿性血管炎,
➢ IIF法, MPA多呈P-ANCA ,WG多呈C-ANCA;用特 异抗原成分包被酶标板的ELISA , MPA、CSS为 MPO-ANCA ,而WG为PR3-ANCA阳性
C-ANCA，胞质型。抗蛋白水解酶-3（PR3-ANCA）
P-ANCA，核周型。抗髓过氧化物酶（MPO-ANCA）
ANCA临床意义
✓诱导缓解期治疗是应用糖皮质激素联合 细胞毒药物,对于重症患者应采取必要的 抢救措施,包括大剂量甲泼尼龙冲击和血 浆置换。
诱导缓解
甲泼尼龙冲击 成人 7～15mg/kg.d连用三天 儿童 15～30 mg/kg.d
环磷酰胺冲击 10～12mg/kg.d（2～3周再予一剂） 血浆置换 大量肺出血病例
均与ANCA有关,故称ANCA相关性血管炎
发病机制（1）
SB 202190 ┆抑制
（PMN） TNF–α P38丝裂原活化 MPO、PR3
蛋白激酶（MAPK）
细胞膜表面
TNF–α激活（priming）中性多形核粒细胞途径
发病机制（2）
（PMN表面）
（PMN细胞内）
MPO/PR3
呼吸爆发
ANCA
多发性单神经炎如能除糖尿病或神经受压迫损害 所致外，应考虑血管炎的诊断。
临床表现
➢关节、肌肉病变:关节和肌肉痛 ➢皮肤表现:紫癜、网状青斑样皮疹及皮肤溃疡 ➢消化道病变:不易愈合胃肠道溃疡,致黑便、腹痛
及腹泻 ➢全身表现:不明原因发热、消瘦、乏力、盗汗、
贫血等
➢ 实验室检查有HB降低, WBC增多,粒细胞比例增高, 活动期血小板增高明显,血沉明显加快,可达80100 mm/h ,丙种反应球蛋白增加,类风湿因子可阳 性,抗核抗体多为阴性,补体多为正常
大血管
中血管
小血管
全身症状：发热、体重降低、不适、关节痛和关节炎
下肢跛行
皮下结节ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
紫癜
不对称的血压 溃疡
囊疱性病变
无脉征
网状青斑
荨麻疹
局部杂音
指趾坏疽
肾小球肾炎
主动脉扩张 多发性单神经炎 肺泡出血
Allen试验 微血管瘤
皮肤血管外坏死性
肉芽肿
碎裂性出血
虹膜/巩膜炎
临床表现
先驱病 “流感样”病 急进性肾炎 寡免疫坏死性新月体肾炎 肾小球硬化 血尿蛋白尿 局灶坏死性/局灶肾小球硬化/小
➢ 确诊原发性小血管炎：但某些继发性血管炎（如SLE、 RA）或非血管炎疾病（如溃疡性结肠炎、克隆病、自 身免疫性肝炎等）亦可阳性
➢ 初步鉴别MPA及WG ➢ 判断疾病活动度：ANCA滴度一般与疾病活动度平行
➢ 预测疾病的复发：约75%原发性小血管炎缓解病例,复
发前4周ANCA先转为阳性。
大、中、小血管血管炎的典型临床表现