居民健康档案（信息采集用表）
居民编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（19位）
一、一般信息
1.1姓名
1.2性别①男②女□
1.3出生日期□□□□年□□月□□日
1.4证件号码（身份证、）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.5家庭地址
1.6联系电话（固定电话、手机）
二、慢病病史及慢病知晓治疗情况
2.1在本次测量血压前,您是否了解自己的血压情况? □
①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过
2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗? 收缩压□□□mmHg
舒张压□□□mmHg 2.2.2您近2周内是否服用降压药？①是②否□
2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？□
①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常
④测过但不清楚⑤从未测过
2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是②否□
2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？□
①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过
2.4您知道自己目前的体重吗？①知道②不知道□
2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病?
2.5.1冠心病①是②否□
2.5.2脑卒中①是②否□
2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是②否□
2.5.4癌症①是②否□
三、吸烟
3.1到目前为止,合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶? □
①是②否
3.2过去30天,您是否吸过1支以上卷烟?（可以代换为烟叶）□
①是②否
3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？□
①没有②1—２天③3—4天④5—6天⑤7天
3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？□
①没有②0—15分钟③16—30分钟④31—60分钟
⑤61分钟—2小时⑥2小时以上
四、体格检查
4.1身高：□□□.□厘米
4.2体重：□□□.□公斤
4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期①是②否□
4.3腰围：□□□厘米
4.4血压（两次均值）收缩压□□□mmHg
舒张压□□□mmHg
五、实验室检查
5.1空腹血糖（FBG）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl
5.2血总胆固醇（TC）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl
5.3血甘油三脂（TC）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl
信息收集人签名：收集日期：□□□□年□□月□□日
表2,慢病高危人群和患者管理信息表
表2.1,膳食信息采集用表
一、就餐习惯
1.您家通常在一起就餐的人数□
1.1其中6岁及以下的人数□
2.你早餐通常在哪里吃? ①家里②食堂③餐馆④不吃□
3.你午餐通常在哪里吃? ①家里②食堂③餐馆④不吃□
4.你晚餐通常在哪里吃? ①家里②食堂③餐馆④不吃□
二、各类食物摄入情况
5.您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）? □□.□两
6.您平均每天吃多少新鲜蔬菜? □□.□两
7.您平均每天吃多少水果? □□.□两
8.您平均每天饮水量是多少?（1杯＝250ml）□□杯
9.您通常食用猪牛羊及禽肉的次数? □
①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次
⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃
9.1您平均每天吃多少猪牛羊肉及禽肉？□□.□两
10.您通常食用水产品的次数？□
①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次
⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃
10.1您平均每次吃多少水产品？□□.□两
①每天2次及以上②每天1次③每周3—5次④每周1—2次□
⑤每月1—3次⑥基本不吃或不吃
11.1您平均每次吃多少蛋类？□□.□个
12.您通常食用奶及奶制品的次数？□
①每天1次及以上②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次
⑤每月1—3次⑥基本不吃或不吃
12.1您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶）□□□□.□克
13.您通常食用干豆类的次数？□
①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次
⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃
13.1您平均每次吃多少干豆类？□□.□两
14.您通常食用豆制品的次数? □
①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次
⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃
14.1您平均每次吃多少豆制品？□□.□两
三、调味品
以下信息以家庭为单位回答（15—20）
15.您家通常每个月吃多少斤植物油？□□.□斤/月
16.您家通常每个月吃多少斤动物油？□□.□斤/月
17.您家通常每个月吃多少两盐？□□.□两/月
18.您家通常每个月吃多少斤酱油？□□.□斤/月
19.您家通常每个月吃多少斤酱？□□.□斤/月
20.您家通常每个月吃多少两咸菜？□□.□两/月
表2.2,身体活动信息采集用表
请你以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况（没有填“0”）：
1.您的工作主要属于以下何种活动□
①以坐位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等
②以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等
③含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、保洁等
④含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等
2.通常情况下，您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间（只计算每次持续10分钟以上的活动）
2.1自行车□天/周；平均每天□□小时□□分钟
2.2步行□天/周；平均每天□□小时□□分钟
2.3乘车或开车□天/周；平均每天□□小时□□分钟
3.以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）
3.1大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等
□天/周；平均每天□□小时□□分钟
3.2中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等□天/周；平均每天□□小时□□分钟
3.3快速步行锻炼□天/周；平均每天□□小时□□分钟
4.以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）
4.1重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等
□天/周；平均每天□□小时□□分钟
4.2中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走动）□天/周；平均每天□□小时□□分钟
5.闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是
□□小时□□分钟
6.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是□□小时□□分钟
表2.3,尼古丁成瘾评估信息采集用表
1.您通常每天吸多少支卷烟？□□支/天（烟叶可以代换为卷烟）
2.您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？□□□分钟
3.你认为哪支烟你最为愿意放弃？□
①其他时间②早上第一支烟
4.你早上醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多？□
①是②否
5.你卧病在床是仍旧吸烟吗？□
①是 ②否
6.你是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？ □ ①是 ②否
表2.4,饮酒信息采集用表
表2.5,慢病高危个体和患者管理所需其他信息用表 一、一般信息
1.户籍类型①常驻 ②非常驻 □
2.民族（应包括56个民族、外国血统中国籍人士等选项） □
3.工作单位
4.家庭地址
5.联系电话（固定电话、手机）
6.目前职业 □ ①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 ②专业技术人员 ③办事人员和有关人员 ④商业、服务业人员 ⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员
⑥生产、运输设备操作人员及有关人员 ⑦军人
⑧不便分类的其他从业人员 ⑨婴幼儿、学龄前儿童 ⑩学生 （11）家务 （12）无业或待业
7.文化程度
□ ①研究生 ②大学本科 ③大学专科和专科学校 ④中专或中技 ⑤技工学校 ⑥高中
⑦初中 ⑧小学 ⑨文盲半文盲 ⑩其他
8.婚姻状况 □ ①未婚 ②已婚 ③丧偶 ④离婚 ⑤不详 10.1联系电话（多个）□□□□□□□□□□□
11.基层医生姓名
11.1联系电话□□□□□□□□□□□
12.基层护士姓名
12.1联系电话□□□□□□□□□□□
三、过敏史
过敏史：1无2不详3有（青霉素、链霉素、磺胺、射线、其他：）
特殊职业者：1无2不详3有（油漆、农药、射线、其他：）
手术史（注明名称时间）：
生育史：孕次、产次、流次
月经史：初潮岁、行经天、周期天、绝经岁
建档医生：负责医生：活动状态：
四、既往史
高血压病：确认时间年冠心病：确认时间年
脑卒中：确认时间年糖尿病：确认时间年
高血脂病：确认时间年精神病：确认时间年
恶性肿瘤：确认时间年肺心病：确认时间年
附录2：膳食相关指标计算方法
1.油脂和食盐摄入量（克）＝每月使用量（斤）×500÷30天÷（家庭一起就餐人数－6岁以下人数÷2）。

2. 供能比计算方法：
膳食脂肪供能比：每日膳食中，脂肪提供的能量÷膳食摄入总能量×100﹪
膳食粮谷类食物供能比：每日膳食中，粮谷类食物提供的能量÷膳食摄入总能量×100﹪。