入院
时间
出院
时间
原因
医疗
机构
主要用药情况
市镇村居民健康档案个人基本信息采集表
填表说明：锻炼频率（每天、每周一次以上、偶尔、不运动），饮食习惯（无偏好、偏咸、偏甜、偏油、偏辣、偏酸、偏油喜欢吃荤），饮食种类：(谷物、肉类、蔬菜、蛋类、鱼虾类）是否饮酒（不饮酒、偶尔、经常每周2-3次、每周4次以上）
症状：1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
序号
基本信息
生活习惯
个人既往史
姓名
出生年月
本人
联系电话
身高
体重
腰围
臀围
血压
血糖
症状
锻炼
频率
每次
时长
坚持
时间锻炼方式Fra bibliotek饮食习惯
饮食
种类
一斤盐
吃几天
每月
用油（斤）
每日吃饭
顿数
药物
过敏史
外伤史
疾病史
手术史
输血史
残疾
状况
是否
吸烟
每天
几支
开始
吸烟年龄
戒烟
年龄
是否
饮酒
日饮
酒量
饮酒
种类
饮酒频率
开始
饮酒年龄
住院治疗情况