内分泌代谢疾病
第一节糖尿病
糖尿病：由于胰岛素的缺乏或相对不足，以及胰岛素的敏感性下降---胰岛素抵抗引起的一种以血葡萄糖水平增高为特征、由遗传与环境两种因素长期共同作用而导致的一种慢性全身性的代谢性疾病。
临床表现
·典型表现：三多一少——多饮、多尿、多食、体重减少·代谢综合征：肥胖、血脂异常和高血压等·急慢性并发症表现
分型
实验室检查
糖代谢异常检测：·血糖与OGTT试验·尿糖·糖化血红蛋白
胰岛β细胞功能检查·胰岛素释放试验·C肽释放试验
诊断标准
急性并发症
名称特征
糖尿病酮症酸中毒（DKA）①血糖明显增高（一般>16.6mmol/L）
②酸血症（血pH≤7.2）
③尿酮体阳性（酮体：乙酰乙酸、β羟丁酸、丙酮）
④临床表现：深大呼吸、呼吸有烂苹果味、轻、中度脱水
高渗高血糖综合征
（高渗性非酮症性糖尿病昏迷）①血糖极高（一般＞33.3mmol/L）
②尿糖强阳性
③尿酮体阴性或弱阳性
④意识障碍及重度脱水表现
糖尿病乳酸酸中毒①血乳酸增高（一般>5mmol/L）
②血pH<7.35
③皮肤潮红，体温低，酸中毒性呼吸，意识障碍
低血糖血糖≤2.8mmol/L+低血糖症状体征+进糖后可缓解
症状：饥饿感、心悸、出汗、头晕、乏力、颤抖、昏迷等
急性并发症处理：酮症酸中毒
·治疗关键在补液：先快后慢，先盐后糖血糖下降至13.9mmol/L时，改为葡萄糖＋胰岛素补液·小剂量短效胰岛素静点：0.1U/kg·h 降糖速度：3.9-6.1mmol/h
·纠正酸中毒：补碱指征：血pH＜7.1，HC03－＜5mmol/L
·见尿补钾：不论血钾正常与否，尿量＞40ml/h即开始补钾
注意事项：
>>经治疗后，血糖下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或者一度清醒又再次昏迷，应警惕脑水肿>>高渗高血糖综合征治疗原则同DKA，当血浆渗透压＞350mOsm/L，血Na+＞145mmol/L，可考虑输低渗溶液（0.45%氯化钠）
慢性并发症
糖尿病肾病：早期肾病应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）有利于肾脏保护，减轻蛋白尿。
Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期Ⅴ期
肾小球超滤过尿蛋白排泄率基本正常早期肾病，
出现微量白蛋白尿
尿蛋白总量＞0.5g/24h尿毒症
糖尿病视网膜病变
Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期Ⅴ期Ⅵ期
微血管瘤（20个以下）微血管瘤增多，出血并
有硬性渗出
出现棉絮状
软性渗出
新生血管形成，玻
璃体积血
机化物
增生
继发性视网膜脱
离，失明
早期非增殖型视网膜病变晚期增殖性视网膜病变“一微二渗三棉软，新生血管五机化，六期脱离可失明”
治疗原则
综合防治原则--- “五驾马车”，缺一不可
糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗、血糖监测、合理用药集大成者---双胍类（T2DM首选药）
作用机制抑制肝葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用而降低血糖
适应
证
T2DM的一线用药，尤其适合肥胖患者
禁忌证①肾、肝功能不全、缺氧及高热患者禁用，慢性胃肠病、慢性营养不良不宜使用；②T1DM 不宜单独使用本药；③T2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、大手术、孕妇和哺乳期妇女等；④对药物过敏或有严重不良反应者；⑤酗酒者
不良反应①消化道反应：是主要的副作用；②皮肤过敏反应；③乳酸性酸中毒：为最严重的副作用；
④低血糖
代表
药物
二甲双胍
促泌剂--磺酰脲类（SUs）
作用机制促胰岛素分泌剂
适应证新诊断的非肥胖T2DM患者、饮食和运动治疗血糖控制不理想病人
禁忌证“胰岛无能者”＋孕乳儿
不良反应①低血糖反应：最常见；②体重增加；③皮肤过敏反应；④胃肠道反应
代表药物格列美脲作用最强
格列喹酮可用于肾功能不全者
促泌剂--格列奈类
作用机制刺激胰岛素的早期分泌，控制餐后高血糖适应证T2DM早期以餐后高血糖为主的老年患者禁忌证“胰岛无能者”＋孕乳儿
不良反应①低血糖反应：最常见；②体重增加
代表药物瑞格列奈；那格列奈
增敏剂--噻唑烷二酮类TZDs
作用机制刺激过氧化物酶增殖物激活受体γ（PPARγ）适应证T2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者
延缓糖吸收--α葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）
1型糖尿病患者能用的口服降糖药有哪些？
胰岛素适应证：
·胰岛素副作用：低血糖
·胰岛素制剂：
人胰岛素：短效、中效、长效和预混
胰岛素类似物：速效、长效和预混
·晨起高血糖的鉴别与处理：监测夜间血糖
糖尿病的三级预防
转诊原则
·可疑糖尿病患者诊断不能明确者·口服降糖药无效者·出现并发症或伴发症者·患者处于应激状态者·近期血糖波动较大，调整药物剂量无效者
第二节甲状腺功能亢进
甲状腺功能亢进：各种原因引起血中甲状腺激素过多，导致机体出现的高代谢综合征；以毒性弥漫性甲状腺肿（ Graves病）最常见。
病因：自身免疫
自身抗体：TSH受体特异性自身抗体（TRAb）主要为TSH受体刺激性抗体（TSAb）
临床表现易饿多食还消瘦，怕热多汗心里烦；月经紊乱心慌慌，腹泻乏力伴瘫痪。
淡漠型甲亢·常见于老年（尤其70岁以上）·一般甲状腺不大或有结节·厌食、消痩、衰弱、淡漠无欲、反应迟钝、房颤、心衰等·预后差，并易发生甲亢危象
实验室检查
鉴别诊断
治疗
1.抗甲状腺药物治疗－－－甲亢的基础治疗
●硫脲类：丙基硫氧嘧啶（PTU）。
●咪唑类：甲巯咪唑（MMI）。
√作用机制：抑制甲状腺激素的合成。
√丙基硫氧嘧啶，能抑制T4转变为T3，适用于严重甲亢病例或甲状腺危象。
√副作用：粒细胞缺乏症；MMI：致畸作用；PTU：急性重型肝炎。
●治疗阶段包括：
病情控制阶段（1～2个月）减药阶段（2～3个月）维持阶段（至少1.5年的长程治疗）
●TSAb是判断预后的重要指标
●治疗期间评估疗效的监测指标是FT3和FT4
2.核素131I治疗
●适应证：长期药物治疗无效或停药复发的、有严重甲亢心脏病的、对抗甲状腺药产生不良反应的、不愿或不能手术的，以及术后复发的甲亢病人
●禁忌证：妊娠、哺乳或20岁以下的病人属绝对禁忌、严重肝肾病变、严重活动性突眼。
3.手术治疗●甲状腺次全切除术●适应症：适用于中、重度甲亢长期服药无效、甲状腺肿大
有明显压迫症状、胸骨后甲状腺肿的病人
4.介入栓塞治疗
甲状腺危象·诊断：体温升至39℃以上，心率＞160次/分以上，且有大汗淋漓、呕吐、腹泻，甚至出现精神症状、谵妄、昏迷时即可诊断甲亢危象
首选药物丙硫氧嘧啶（PTU）
减少甲状腺激素释放复方碘溶液
降低周围组织的反应β肾上腺素能阻断剂：普萘洛尔
拮抗应激糖皮质激素
对症处理镇静降温纠正水、电解质紊乱
去除诱因、防治感染和各种并发症
小结
第三节痛风
痛风:由于嘌呤代谢紊乱所致的以高尿酸血症为主要特征的一组临床综合征。
临床表现
分期表现
无症状期仅有血尿酸的升高
急性关节炎期起病急骤、单关节受累，病变关节及周围软组织红肿、发热、剧痛和拒按，高峰期3～5天，一周左右可完全缓解
间歇期症状全部消失，关节活动恢复正常，受累关节局部皮肤出现瘙痒和脱屑
慢性关节炎期关节炎发作频繁，疼痛加剧，受累关节增多，尿酸盐结晶在关节附近肌腱、腱鞘、皮肤结缔组织中沉积，形成痛风结节（痛风石）
·尿路结石：患侧阵发性绞痛，向会阴部放射，常伴有肉眼血尿或镜下血尿、尿路感染和梗阻
·痛风性肾病：早期表现为夜尿增多、尿比重低和微量蛋白尿；晚期时，水肿、高血压、低蛋白血症明显
·急性肾衰竭
检查化验
>>有血尿酸增高，男性＞416μmol/L（7mg/dl），女性＞357μmol/L（6mg/dl）。
>>确诊金标准：经关节滑液或痛风石标本检出阳性尿酸盐结晶则为确诊的依据。
>>急性关节炎期X线表现：软组织肿胀。
>>慢性关节炎期X线表现：软骨下骨质有不规则的穿凿样缺损，缺损边缘有骨质增生。
鉴别诊断
主要治疗
●一般治疗：减少摄入高嘌呤食物
●急性痛风关节炎治疗：卧床休息，消炎镇痛非甾体抗炎药、糖皮质激素、秋水仙碱
●慢性关节炎期治疗：预防急性痛风关节炎发作、保护肾脏、消除痛风石
促尿酸排泄：苯溴马隆抑制尿酸生产：别嘌醇碱化尿液：碳酸氢钠
目标：血尿酸降至357μmol/L（6mg/dl）
预防措施
1.养成良好的饮食习惯，避免吃高嘌呤食物。
2.避免过量饮酒，戒烟。
3.多饮水，每天保持充足的尿量，以利于尿酸的排出，避免尿路结石形成。
4.生活规律，按时作息，劳逸结合防止肥胖。
5.痛风的高危人群筛查，早发现，早治疗。