第五部分
课堂小结
病例讨论
课堂检测
• 病史摘要：邱某，男，77岁，神志不清、鼾睡4小时。昨晚20时许病人自 病史摘要： 述劳累，立即睡下，凌晨0:10保姆发现其鼾睡，呼之不应，出汗多，小便 失禁，急送医院救治。病人于1991年患脑卒中、高血压、糖尿病，经治疗 好转，上月又复发脑中风，出现偏瘫，经治疗后稍有减轻，生活不能自理。 • 体格检查：四肢肌张力增高，上肢屈曲，下肢伸直，呈去皮质强直状态， 体格检查： 双眼睑紧闭，双眼球向右侧斜视，对光反射消失，双瞳孔扩大，直径 2mm，四肢肌张力增高，双侧巴宾斯基征及查多克征均阳性，脑膜刺激 征阳性，鼾氏呼吸。 • 头颅 示：左基底节区脑出血 头颅CT示
• 相关的疾病史或诱因了解既往病史、发病前后情况 了解既往病史、 • 身体反应：测量生命体征及瞳孔变化 身体反应： 意识障碍对机体的影响
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第一部分
第二部分
第三部分
第四部分
第五部分
新知学习
三、护理评估要点3 护理评估要点3 意 识 障 碍
能 恪力 感知能力、 感知能力、环境识别能力改变 无自主运动 、 恻 、 恪 、 恪 惦 、 悈、愗悩 悈、 能 悈 感 、 能力改变
• • • • • • • • •
急性意识障碍 清理呼吸道无效 营养失调： 营养失调：低于机体需要量 有皮肤完整性受损的危险 口腔粘膜改变 完全性尿失禁 有外伤的危险 选一选吧 有误吸的危险 有感染的危险
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第二部分
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第四部分
第五部分
4 课堂小结、检测
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第二部分
第三部分
第四部分
对机体的影响有哪些？ 对机体的影响有哪些？ 相关护理诊断？ 相关护理诊断？
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新知学习
四、相关护理诊断
• • • • • • • • • 昏迷 压疮 口腔炎 肺炎、 肺炎、泌尿感染 不能进食， 不能进食，营养不良 咳嗽反射消失 小便失禁 摔伤、烫伤 摔伤、 窒息
意识障碍的评估
第一部分
第二部分
第三部分
第四部分
第五部分
第一部分
第二部分
第三部分
第四部分
第五部分
1 病例导入
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病例导入
病史摘要： 病史摘要： 邱某， 邱某，男，77岁，神志不 岁 鼾睡4小时 昨晚20时许 小时。 清、鼾睡 小时。昨晚 时许 病人自述劳累，立即睡下， 病人自述劳累，立即睡下，凌 保姆发现其鼾睡， 晨0:10保姆发现其鼾睡，呼之 保姆发现其鼾睡 不应，痛觉刺激也不醒， 不应，痛觉刺激也不醒，出汗 小便失禁，急送医院救治。 多，小便失禁，急送医院救治。 病人于1991年患脑卒中、高血 年患脑卒中、 病人于 年患脑卒中 压、糖尿病
1、该患者目前格拉斯哥昏迷评分为多少分？ 判断其意识障碍的程度。 、该患者目前格拉斯哥昏迷评分为多少分？ 判断其意识障碍的程度。 2、该患者目前主要存在哪些护理问题（护理诊断）？ 、该患者目前主要存在哪些护理问题（护理诊断）？
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第一部分
第二部分
第三部分
第四部分
第五部分
5、知识拓展
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第一部分
第二部分
•观察与交谈 观察与交谈
•观察与交谈 观察与交谈
•痛觉试验 痛觉试验
•神经反射 神经反射
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第三部分
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第五部分
新知学习
看看 学学
二、意识障碍的程度及表现
嗜睡
• 持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题 持续睡眠，可被唤醒， 和作出各种反应， 和作出各种反应，反应迟钝
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第一部分
昏迷
不能唤醒 无自主运动
刺激无任何反应
意识障碍按程度可以分为哪几种？ 意识障碍按程度可以分为哪几种？ 临床表现分别有何特点？ 临床表现分别有何特点？
试试，说一说！！ 试试，说一说！！
轻
意识障碍 程度 嗜睡
可否唤醒 轻度刺激
持续睡眠， 持续睡眠，易唤 醒，能准确回答
痛觉刺激
神经反射
保持简单精神活动， 意识模糊 保持简单精神活动，但定向力障碍 昏睡 浅 持续意识丧失 强刺激可唤醒， 强刺激可唤醒， 可唤醒 回答不准确
第三部分
第四部分
第五部分
课外拓展
知识链接 学习网站
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* * * * * * 学校 护理专业 健康评估》 《健康评估》 系列课件 作者： 作者：* * * 职称： 职称：高级讲师
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课堂小结 课堂检测
2、神志完全丧失，呼之不应，深浅反射均消失， 、神志完全丧失，呼之不应，深浅反射均消失， 考虑为 （ D ） A.昏睡 昏睡 B.意识模糊 意识模糊 C.浅昏迷 浅昏迷 D.深昏迷 深昏迷 E.谵妄 谵妄
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第一部分
第二部分
第三部分
第四部分
该患者意识状态如何？ 该患者意识状态如何？
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第一部分
第二部分
第三部分
第四部分
第五部分
2 基础回顾
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第一部分
第二部分
第三部分
第四部分
第五部分
基础回顾
意识
即对环境的知觉状态 意识清晰、反应敏锐准确 意识清晰、 定向力正常
<正常> 正常>
何为意识？ 何为意识？ 意识障碍？ 意识障碍？
退出 退出 退出
试试，填一填！！ 试试，填一填！！
轻
意识障碍 程度 嗜睡
可否唤醒 轻度刺激
持续睡眠， 持续睡眠，易唤 醒，能准确回答
痛觉刺激
神经反射
保持简单精神活动， 意识模糊 保持简单精神活动，但定向力障碍 昏睡 浅 持续意识丧失 深
重
强刺激可唤醒， 强刺激可唤醒， 回答不准确
有痛苦表情、 有痛苦表情、肢体退 缩反应 深、浅 反射存在 深、浅 反射消失
评分项目 反 有目的和自发性睁眼 闻声睁眼 疼痛剌激睁眼 任何剌激无睁眼反应 可按指令动作 对疼痛剌激能定位 对疼痛剌激有肢体退缩反应 疼痛剌激时肢体过屈(去皮质强直) 疼痛剌激时肢体过屈(去皮质强直) 疼痛剌激时肢体过伸(去大脑强直) 疼痛剌激时肢体过伸(去大脑强直) 对疼痛剌激无反应 能准确回答时间、地点、 能准确回答时间、地点、人物等定向问题 能说话， 能说话，但不能回答上述问题 用字不当， 用字不当，但字意可辨 言语模糊不清， 言语模糊不清，字意难辨 任何剌激无语言反应 应 得分 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 睁眼反应
• 相关的疾病史或诱因了解既往病史、发病前后情况 了解既往病史、 • 身体反应：测量生命体征及瞳孔变化 身体反应： 意识障碍对机体的影响 意识障碍对机体的影响
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Glasgow昏迷评分表 Glasgow昏迷评分表
• 分测3个项目，求 分测3个项目， 总和， 总和，即为意识障 碍程度的客观评分 • 评价标准 –正常 15分 正常 15分 ≤7分为浅昏迷 分为浅昏迷； -≤7分为浅昏迷； 3分为深昏迷
第二部分
第三部分
第四部分
第五部分
课堂小结 课堂检测
填空： 填空： • 1、意识障碍由轻到重可分为（ 嗜睡 ） 、意识障碍由轻到重可分为（ 四种。 （意识模糊 ）（ 昏睡 ）（ 昏迷 ）四种。
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第三部分
第四部分
第五部分
课堂小结 课堂检测
1、下列哪项对区别昏睡与昏迷最有价值 （ C ） 、 A.疼痛刺激防御反应 疼痛刺激防御反应 B.生命体征 生命体征 C.吞咽反应 吞咽反应 D.声、光刺激反应 声 E.是否能被唤醒 是否能被唤醒
痛苦表情、 有痛苦表情、肢体退 缩反应 深、浅 反射存在 深、浅 反射消失
昏迷
深
重
不能唤醒 无自主运动
刺激无任何反应
第一部分
第二部分
第三部分
第四部分
第五部分
新知学习
三、护理评估要点1 护理评估要点1
• 意识障碍程度（动态观察） 意识障碍程度（动态观察）
给予各种剌激， 前述） - 给予各种剌激，观察患者反应（前述） –格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma 格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow 格拉斯哥昏迷评分量表 scale, GCS)
第五部分
课堂小结 课堂检测
• 本节课主要内容及教学要求： 本节课主要内容及教学要求： 1、学会意识障碍评估方法 、 2、意识障碍的程度及判断标准 、 3、理解昏迷患者可能的身体反应并能提出主要相 、 为今后学习临床护理学， 关护理诊断 ，为今后学习临床护理学，对昏迷病 人实施护理打下基础
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第一部分
最佳运动 反应
语言反应
实践
GCS评分
3+6+5=14分 分
试试，评一评！！ 试试，评一评！！
病例1
1+4+1=6分 分
病例2
病例3
1+1+1=3分 分
第一部分
第二部分
第三部分
第四部分
第五部分
新知学习
三、护理评估要点2 护理评估要点2
• 意识障碍程度（动态观察） 意识障碍程度（动态观察）
给予各种剌激， 前述） - 给予各种剌激，观察患者反应（前述） –格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma 格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow 格拉斯哥昏迷评分量表 scale, GCS)
第二部分
第三部分
第四部分
第五部分
新知学习