美国签证个人资料表
个人基本信息
姓名曾用名性别
婚姻状况出生日期出生城市
国籍身份证号码
美国社会安全号（如有）美国纳税人身份证号码
家庭住址邮编
邮寄地址邮编
家庭电话工作电话工作传真
手机号码邮箱地址
护照号码护照签发城市护照签发省份
护照签发日期护照到期日是否遗失过护照□是□否
行程安排
旅行目的□商务□旅游□探亲□访友□留学
预计入境时间预计停留时间
在美居住地址
旅费由哪方支付□自费□其他，如其他请列明细节：
姓名地址手机号码于您的关系
在美联系人姓名与申请人关系
在美联系单位
联系地址
联系邮箱地址
联系电话联系传真
同行人信息
与你同行的人信息：
1）姓名关系
2）姓名关系
3）姓名关系
□否□是，如是，请填写团队或者组织的名称：
你此行是否作为一个团队
或者组织的成员？
旅美经历
1）入境时间日/月/年离境时间日/月/年
2）入境时间日/月/年离境时间日/月/年
3）入境时间日/月/年离境时间日/月/年
4）入境时间日/月/年离境时间日/月/年
5）入境时间日/月/年离境时间日/月/年
你是否拥有过美国驾照□是□否如有，请注明驾照号码：
你是否获得过美国签证，如是，请填写最近一次获得的美国签证：
时间（日/月/年）地点类别
你此次是否申请同类别签证？□是□否
□是□否
你此次是否在签发上次赴美签证的相同国家再次申请，
并且这个国家是否为你长期居住国？
你是否留过十指指纹？□是□否
你的美国签证是否曾经遗失或者被盗？□是□否
你的美国签证是否曾经被注销或者撤销？□是□否
你是否曾经被美国拒签，如是，填写以往美国拒签记录：
1）时间地点类别原因
2）时间地点类别原因
3）时间地点类别原因
家属信息
1）父亲姓名出生日期日/月/年是否在美国□是□否如是，请填写在美地址
2）母亲姓名出生日期日/月/年是否在美国□是□否如是，请填写在美地址
3）配偶姓名出生日期日/月/年国籍
出生城市现住址
你是否在美有亲属朋友，如有请填写：
1）姓名性别
出生日期（日/月/年）与申请人关系
联系电话传真
联系地址
联系邮箱地址
2）姓名性别
出生日期（日/月/年）与申请人关系
联系电话传真
联系地址
联系邮箱地址
现任工作信息
职业职务描述
单位名称（中）
单位名称（英）
单位地址邮编：
单位邮箱地址
电话传真
入职时间月收入
以往工作经历（除现任工作单位）
自至单位名称地址，电话职务领导姓名日/月/年日/月/年
学历背景（从初中至最终学历）
自日/月/年至日/月/年学校名称地址学历课程/专业1）
2）
3）
其他工作信息和补充信息
你是否属于一个党派或者宗族？□否□是，如是请提供细节：
你是否属于，捐助过，任职于任何职业机构，社会机构，
□否□是，如是请提供细节：
慈善机构？
□否□是，如是请提供细节：
你是否具有特殊技能或者接受过特殊培训，如枪械，炸
药，核装置，生物，化学方面的经验？
你是否曾经在军队服役？□否□是，如是请提供细节：
□否□是，如是请提供细节：
你是否曾经服务于或者参加过准军事性单位，民间警戒
单位，反叛团体，游击队或叛乱组织，或曾经是其成员
之一？
其他国家出境记录
国家获签时间签证类别签证地点有效期从日/月/年有效期至日/月/年1）
2）
3）
4）
5）
6）
7）
8）
其他国家拒签记录
国家签证时间签证地点签证类别拒签原因
1）
2）
3）
安全和背景
你是否患有危害公共安全的传染性疾病，例如肺结核？□否□是，如是请提供细节：
你是否有身体上或精神上的紊乱，并对自身或他人健康□否□是，如是请提供细节：
或安全造成或可能造成威胁？
你是否或曾经滥用药物（毒品）或对药物（毒品）上瘾？□否□是，如是请提供细节：
□否□是，如是请提供细节：
你是否因违法犯罪被铺或判罪，即使是后来得到宽恕，
赦免，或者类似的裁决？
你是否曾经违反或共谋违反有关违禁品的法律？□否□是，如是请提供细节：
你是否来美国从事卖淫或非法性交易？在过去十年中，
□否□是，如是请提供细节：
你是否有从事卖淫或组织介绍卖淫的行为？
你是否曾经参与或意图从事洗钱活动？□否□是，如是请提供细节：
□否□是，如是请提供细节：
在美国期间，你是否意图从事间谍活动，阴谋破坏，违
反出口管理条例或其他任何非法活动？
在美国期间，你是否意图从事恐怖活动，或曾经从事过
□否□是，如是请提供细节：
恐怖活动？
□否□是，如是请提供细节：
你是否曾经或计划为恐怖分子或恐怖组织提供经济支
持？
你是否是恐怖组织成员或代表？□否□是，如是请提供细节：
□否□是，如是请提供细节：
你是否曾经从事，指使，煽动，协助或以其他方式参与
刑讯逼供或虐待他人？
□否□是，如是请提供细节：
你是否曾经从事，指使，煽动，协助或以其他方式参与
司法外杀戮，政治谋杀或其他暴力行为？
在担任政府官员期间，你是否曾经负责或直接执行过特
□否□是，如是请提供细节：
定的严重的违反宗教自由的行动？
□否□是，如是请提供细节：
你是否曾经试图以欺骗或故意造假及其他非法手段自己
获取或帮助他人获取美国签证，任何其他移民福利，或
进入美国？
□否□是，如是请提供细节：
你是否曾经拒绝把身为美国公民但身处美国国外的子女
的监护权移交给美国法庭判定有监护权的人？
你是否曾经违反法律法规在美国进行投票？□否□是，如是请提供细节：
你是否曾经以逃税为目的而放弃美国公民身份？□否□是，如是请提供细节：
留学签证补充信息
父亲手机号码母亲手机号码
父母居住地址邮政编码：SEVIS 号码（详见I-20表格）
就读的学校名称就读的课程/专业
就读学校地址
美国留学经历见证人(适用于学生F1签证，不能填写亲属)
姓名联系地址手机号码邮箱地址1）
2）
需要提供给我的材料为护照原件,一张5.1*5.1厘米的白底彩照,身份证复印件,个人资料表。