合理检查和经验性治疗相结合的方法是最好的处理策略！
上呼吸道咳嗽综合征（UACS）
鼻后滴漏综合征 (Post Nasal Drip Syndrome)
① 慢性咳嗽
② 鼻炎、鼻窦炎病史
③ 鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感 ④ 检查发现鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样况
⑤ 鼻窦片或CT示鼻窦粘膜增厚(>6mm)或窦 腔模糊，不清
咳嗽的诊断与治疗
成都医学院第一附属医院 呼吸内科 何杰
一、咳嗽的生理病理基础
咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状
咳嗽的解剖学基础
？
咳嗽感受器 传入神经 咳嗽中枢 传出神经
咳嗽反射
？ 咳嗽中枢
（延髓）
受体
①各类 刺激
清除
声门、横膈及 其他呼吸肌
④咳嗽
刺激 咳嗽
咳嗽反射的解剖机制
气道受体
入性心脏检查
了解患者：一般情况
• 性别：不同年龄用药剂量剂型不同，如儿童，老年人 • 年龄：如女性考虑妊娠（避免胎儿致畸），哺乳（避
免影响幼儿发育） • 职业：特殊职业人群如驾驶车船者、高空作业者
了解患者：既往疾病史
• 呼吸系统疾病：慢支、肺气肿、哮喘等 • 循环系统疾病：心衰、二尖瓣狭窄等 • 消化系统疾病：肝炎、溃疡病 • 泌尿系统疾病：肾炎等 • 其它疾病：青光眼等
制定根据咳嗽反射的解剖机制来诊断处理慢性咳嗽的方法 （解剖学定位）
系统评价慢性咳嗽，提供一个框架兼顾引起咳嗽的肺内与 肺外的潜在性原因（病因学治疗）
咳嗽的诊断
• 咳嗽（特别是慢性咳嗽）的解剖学诊断程序是目前诊 断慢性咳嗽的最有效方法，可以确定 70% ~ 95%的咳 嗽病因
• 病因诊断及针对病因治疗有效率达到 84% ～ 98%
• 剧烈咳嗽产生：
咳嗽并发症
300mmHg以上的胸内压，
高达28000cm/s或500里/小时（85％声速）的气流
速率；
收缩压达140 mmHg（胸部正压时为75 mmHg）；
能量可达1-25焦耳。
• 以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖
器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多种并发症。
成人急性咳嗽的病因
常见原因 普通感冒 急性气管-支气管炎 急性细菌性鼻窦炎 百日咳 COPD恶化 哮喘急性发作 变炎 充血性心衰 误吸综合症 肺栓塞
慢性咳嗽(顽咳)的定义
咳嗽症状持续3周以上 咳嗽是现有的唯一症状 无咯血，少痰或无痰 胸部放射影象无异常 无反复呼吸道感染疾病史。
临床症状
体征 PC20 喘息阈值 气道内炎症介质 浓度
哮喘 咳嗽、喘息、
呼吸困难 哮鸣音 更低 低 高
CVA 咳嗽
（－） 低 高 低
胃食道返流性咳嗽
① 慢性咳嗽 ② 有返流症状(烧心，上腹
胀饱，胸闷) ③ 24小时食道 pH 监测：
咳嗽症状相关概率 (SAP≥95％) 或/和 Demeestes 总积分 ≥14.72 ④ 积极抗返流治疗有效
98%
咳嗽与不适
57%
55% 45%
45%
45% 43% 42%
39%
不舒服
疲劳
不自在感 失眠 生活方式 改变
肌肉骨 声音嘶哑 多汗 骼疼痛
尿失禁
患者常常因为咳嗽的并发症而就医
二、咳嗽的咳嗽的分类及病因
急性咳嗽：咳嗽＜3周； 慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间≥3周，无明显肺
疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。 急性＜3周、亚急性 3 ~ 8 周、慢性＞8周。
粘液分泌 促进药 刺激
性祛 痰药
作用机制
刺激胃粘膜感受器，通过胃－肺迷走 反射使支气管腺体分泌增加，稀释痰 液，易于咳出
代表药物
氯化铵 愈创木酚甘 油醚
主要是一些挥发性物质，对呼吸道产 桉叶油、薄 生温和的刺激，刺激呼吸道腺体分泌， 荷脑等 稀释痰液，易于咳出
祛痰药的分类（2）
祛痰药的分类 粘痰溶解药
慢性咳嗽病因诊断程序
(广州呼吸疾病研究所2004)
询问病史
体格检查
X线胸片
通气功能+BHR
诱导痰
可疑诊断
CVA
R/S
EB
其它
无效或部分缓解 选择性检查
特异性治疗 明确诊断
鼻窦片鼻咽镜 食道PH值 纤支镜 CT 其 它
有效
R/S
GER
无效
AC 特异性治疗
其它 有效
病因诊断应遵循的原则
•重视病史和体检（包括耳鼻咽喉和消化系统）； •检查由简单到复杂； •根据治疗反应确定咳嗽病因； •治疗无效时再选择有关检查 。
治
对症治疗
疗
对症治疗
对症治疗 必要时使用抗生素
对症治疗通常包含：镇咳祛痰治疗、鼻塞流涕治疗和解热镇痛治疗
镇咳药的分类
镇咳药物
中枢性镇咳药：
直接作用于大脑内的“咳嗽 中枢”，发挥镇咳作用
外周性镇咳药：
通过抑制咳嗽产生的外周环 节，发挥镇咳作用
依赖性中枢性 镇咳药：
如可待因
非依赖性中枢 性镇咳药：
如右美沙芬
广州呼研所钟南山，2002
慢性咳嗽常见病因分类
(胸片正常和未服ACEI药者）
日期 姓名 PNDS% Asthma%
1981 Irwin 29
25
1990 Poe 11
33
1990 Irwin 41
24
? Mor 34
25
GER% 10 6 21 20
三、咳嗽的诊断与治疗
Irwin 1977：
通过动物组织学及人体的临床观察报告前瞻性流行病学 研究
30 20 10 0
吸气相
呼气相 声门关闭 (咳嗽发生)
咳嗽的保护性作用
• 反射性保护作用 • 清除痰液和异物 • 保持气道洁而畅 • 阻止气道感染扩散
病理性咳嗽发病机制
• 咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激 • 咳嗽感受器敏感性增加 • 传道神经兴奋性增高 • 咳嗽中枢反应性增强 • 大脑皮层的控制性失衡（ ？）
诊断程序由几个部分组成
① 详细询问病史，仔细作体格检查，按咳嗽反射传入支的解剖部位， 考虑引起慢性咳嗽的常见原因；
② 胸部 X 线检查，为进一步检查提供线索； ③ 如果患者吸烟或服用ACEI，胸片正常采取戒烟或停用ACEI，观察
4周； ④ 根据以上信息，选择进一步检查：
一切正常：肺功能+支气管激发试验 提示PNDs：鼻窦平片和过敏评价 还未确定病因：食道钡餐透视和/或 24 小时食道 PH 值测定 最后，可做诱导痰细胞学检查、纤支镜、肺CT、鼻窦CT和非侵
作用机制
代表药物
使痰液中的酸性粘蛋白纤维断裂，从 溴已新、羧
而降低痰液粘稠度
甲司坦
通过本身的巯基与粘蛋白的二硫键互 乙酰半胱氨 换作用，使粘蛋白分子裂解而产生降 酸 低痰液粘稠度
脓性痰中的DNA分解，从而使其粘度 脱氧核糖核
迅速下降
酸酶
能降低黏痰对粘膜的吸附力和粘附力； 四丁酚醛，
或明显降低呼吸道分泌物的表面张力， 碳酸氢钠，
祛痰药的分类
祛痰药物
粘液分泌促进药：
增加呼吸道腺体分泌，稀释 痰液
粘痰溶解药：
直接降解粘痰中的粘性成分， 降低粘滞性，使痰液变稀
恶心性祛痰药： 如愈创木酚甘油醚
刺激性祛痰药： 如桉叶油
祛痰药的分类（1）
按照祛痰药的途径可分为以下两类： 粘液分泌促进药 粘痰溶解药
祛痰药的分类
恶心 性祛 痰药
使痰液易于咳出
二甲硅油等
常用的祛痰药成份
药物名称
作用机制
氯化铵
刺激胃粘膜，引起支气管粘 液分泌增加，降低痰液粘稠 度
愈创木酚甘油醚
刺激胃粘膜，引起支气管粘 液分泌增加，降低痰液粘稠 度
还具有轻度镇咳作用和防腐 作用，减少痰液恶臭味
氨溴索（沐舒坦） 促进肺表面活性物质的分泌 及气道液体分泌，促进粘痰 溶解，降低痰粘度
传入
舌咽N 迷走N 三叉N
传入
延髓孤束核 咳嗽中枢
喉声 带肌
传出 喉上N
支 平滑气管肌传出迷走N
传出
传出 疑 核
传出
呼吸肌 传出 迷走N 膈 肌传出 膈N
传出 后疑核
咳嗽过程图示
声音
千/秒 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0
空气体积 声门下压力 0.1秒
CMH2O
50 气流流速 40
是一隐匿性哮喘，又称过敏性咳嗽,唯一的症状就是发 作性干咳，常发生于夜间或凌晨,或者遇到冷空气、运
动和过敏原刺激就发作 无任何感染征象、无任何体征、用抗生素无效
肺功能正常 组胺或乙酰甲胆碱激发试验（＋）
诊断性应用支气管扩张剂咳嗽可缓解或消失
可发展为典型支气管哮喘 易误诊、漏诊
典型哮喘与CVA的区别
咳嗽病因的解剖学分类
部位
中枢神经系统 咳嗽感受器
外源性刺激 内源性刺激 鼻咽部 气道和肺
* 咳嗽最常见病因
病因
精神性（心因性） Gilles de la tourette综合征
吸烟、环境污染、职业接触、过敏原、异物、感染后高反应性 鼻后滴漏*、胃食管反流*、误吸、胸膜心包炎、膈肌刺激 鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、悬雍垂过大、扁桃体增大、肿瘤 哮喘*、过敏性肺炎、气管支气管炎、COPD、肺炎、细支气管炎* 药物反应、肺泡炎或纤维化、血管炎、肿瘤、心力衰竭、其他
病史询问（1）
• 详细询问病史，可对80％左右的咳嗽作出病因诊断。在 询问病史时，应注意以下几个主要方面： •咳嗽的性质 •咳嗽的音色 •咳嗽的节律 •咳嗽的时间 •发作性特征及诱发因素 •体位影响 •伴随症状及全身状态
病史询问（2）