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24
辅助检查
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25
治疗
给予低分子肝素0.6ml 皮下注射 一天两次 当日加用华法林抗凝 出院后呼吸困难症状明显好转 胃部不适，剑突下烧灼感，给予法莫替丁和惠加强保护
胃黏膜治疗 于2012年3月13日好转出院
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26
随访
进食后饱胀感、恶心、呕吐无缓解，且逐渐出现消瘦、乏力。 半年前开始诉返酸、嗳气，服用保护胃黏膜药物治疗 2012年4月27日CEA 3.54ng/ml(0-3.4)
97~08年60家医院年肺栓塞住院病例数
30%
24%
25%
20% 15% 10%
18% 17%17% 17% 14% 14% 12% 11%11% 11%
9%
5%
0% 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 (年)
97~08年60家医院肺栓塞住院病死率
——出现全新局面，产生巨大的社会与经济效益
1周前无明显诱因出现喘憋、右侧胸闷、胸痛，痰中带血丝 怀疑肺栓塞，给予止咳化痰药及华法林3.0mg抗凝治疗。
8年前曾有外伤致肋骨骨折病史。 对青霉素及麻醉类药物过敏。无其它特殊家族史。
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9
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体格检查与辅助检查
右锁骨上可触及一质韧淋巴结，表面光滑，有压痛。
心肺查体：P2亢进
左下肢水肿，右下肢未见水肿。
髌骨上缘15cm：左侧周径约40cm，右侧周径约38cm
。
髌骨下缘10cm：左侧周径约34cm，右侧周径约33cm
。
D-dimer：899.95ng/ml ↑。
肿瘤标志：CEA 5.47ng/ml ↑，
INR监测：INR 1.83-INR 2.10 -
10
CT下肢静脉造影
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11
肺窗
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12
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3T流行病学数据调查
ICU患者252例DVT发生率为 27% 外科：骨科手术、心脏手术、颅脑手术后DVT达60% 内科：脑血管病46%；COPD、重症肺炎、呼衰25%
双下肢静脉超声（2011.11.11）示：左侧腓静脉一支异 常所见，血栓不除外。
T:35.5℃，HR 72次/分，RR 26次/分，BP 110/70mmHg ，颜面口唇紫绀，眼眶处瘀斑，左下肢静脉曲张。其他 查体无特殊。
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18
辅助检查
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19
抗凝治疗后复查
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20
随访
2012年2月份开始出现消瘦，减轻10斤 并伴有咳嗽、咯痰，心前区闷痛，再次就诊于我院。 查体后发现右下腹压痛，无包块，无反跳痛。 PET-CT示：
低分子肝素、华法林、新型抗凝药物
恶性肿瘤患者合并肺栓塞如果存在特殊问题
肝功异常、血小板减少、化疗、出血倾向
恶性肿瘤患者是否常规进行VTE预防
必要性、可行性、可操作性
恶性肿瘤患者进行VTE预防如何操作
指征、时机、剂量、疗程 -
8
病例一
女，54岁，左下肢肿胀1月 超声检查提示“左下肢深静脉血栓形成”，经“尿激酶溶 栓、丹参酮活血治疗”后好转
盲肠管壁增厚，伴代谢增高，考虑盲肠癌，累及回盲部，盲肠旁两个 肿大淋巴结，伴代谢增高，考虑淋巴结转移
(2012.6.4)CEA 45.95ng/ml SCC 4.19 NSE 11.75ng/ml
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21
辅助检查
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22
辅助检查
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病例三
女，76岁 活动后呼吸困难1个月 20天前开始发热，体温最高39℃，伴寒战、畏寒， 急诊查CTNI 0.554ng/ml，BNP 1273pg/ml， 心脏彩超可见右肺动脉增宽 CTCA发现双侧肺动脉充盈缺损，收入呼吸科。
纵隔窗
病理检查
支气管镜检查： 右上叶开口狭窄，粘膜病变。 支气管镜下炎症性改变。
支气管刷片： 异型细胞团，考虑腺癌。
支气管粘膜活检标本：
右上叶开口低分化腺癌
-
14
病理检查
淋巴结B超：右侧颈部、 锁骨上多发淋巴结肿大。
淋巴结活检： 右锁骨上淋巴结转移 性肺腺癌，浸润周围 脂肪组织。
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30
国内大多数医院肺栓塞诊断例数显著增加
诊断病例数 增加10～30倍
住院病死率 24%降至9%
3500 2800
3185
2842 2573 2380
2100
1904 1648
1400
1226
700
776 486 547 221 309
0 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 (年)
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15
经验教训
肿瘤与VTE关系密切
特发性VTE应注意恶性肿瘤
部分恶性肿瘤的首发症状可能表现为血栓形成
诊断
查体问题
肿瘤标记物检测
抗凝问题
围手术期抗凝策略、INR持续增加
长期抗凝问题
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16
病例二
男，72岁 “间断胸闷4天，晕厥2 次”入院
胸闷、胸痛，后背疼痛，咳嗽，持续约半小时
是不是说所有肿瘤都应该进行VTE预防呢？
哪些患者要进行常规预防，使用时间是多长？
住院时间短，有必要带药吗？
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2
肺部阴影——恶性肿瘤？
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3
肺部阴影——恶性肿瘤？
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4
肺部阴影——实为梗死
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5
阴影来源——实为血栓
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6
肿瘤患者经常会合并致死性肺栓塞
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7
临床实践中应关注的几个问题
恶性肿瘤合并肺栓塞如何治疗
无诱因出现晕厥2次
持续约5分钟，面部及左眼眶摔伤，无大小便失禁，醒后意识清醒，就诊 当地医院，诊为“脑供血不足”
之后仍间断胸闷，当地医院行心脏彩超考虑“肺栓塞” 急诊溶栓治疗后转入普通病房。
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17
辅助检查
心脏彩超（2011.11.8）示：右心相对偏大，三尖瓣重度 反流，肺动脉高压，左室舒张功能减低。
CA199 130.9U/ml(0-39) CA125 35.63U/ml (0-35) 行胃镜检查
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胃镜
幽门梗阻 胃-窦癌
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病理
胃窦部低分化腺癌，浸透浆膜层，可见淋巴结转移
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治疗
2012年4月26日入我院普外科 将华法林改为低分子肝素0.6ml 一天两次 术前12小时停用一次低分子肝素（速碧林） 胃癌远端切除术 术后12小时后加用低分子肝素（速碧林）
恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症 临床实践中需关注的几个具体问题
首都医科大学附属北京朝阳医院
北京呼吸疾病研究所
北京市呼吸和肺循环重点实验室
翟振国-
1
恶性肿瘤合并肺栓塞相关的几个问题
国内肺栓塞何其多发？——“多发而少见”
恶性肿瘤是否为VTE的危险因素？
VTE有那么可怕吗？治疗有特殊吗？
低分子肝素能否提高肿瘤患者生存期？