肺栓塞护理查房
呼吸内科
病例介绍
1.辅助检查：
FDP(纤维蛋白降解产物）增高：1.继发性纤 维蛋白溶解功能亢进：高凝状态，弥散内血管 内凝血，溶栓治疗等。2.血管栓塞性疾病：肺 栓塞，心肌梗死等
• 2016.01.24我院门诊胸部CT（251001）示：1.两肺感染性病变；2. 左侧胸腔积液、右侧胸膜增厚；3.肝脏多发占位。
常用溶栓药物
其它治疗
• 肺动脉血栓摘除术 • 肺动脉导管碎解和抽吸血栓 • 放置腔静脉滤器 • 慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗
护理措施
一般护理 • 休息 患者应绝对的卧床休息，抬高床头，一般在充分抗
凝的前提下需绝对卧床2-3周。
测定可作为PTE的初步筛选指标， D-二 聚体（D-Dimer） ＞500ug/ml对PE有预 测价值。
血气分析：表现为低氧血症，低碳酸 血症。
心电图
• PE时可有心电图异常改变，这种异常大多为 一过性，可在几个小时内消失，有13-35%的 患者心电图正常
• 正常心电图不能作为排除PE指征 • 动态观察心电图比静态异常更具临床意义 • 以窦性心动过速最常见 • 各种房性快速心律失常，如房颤、房早
• 低分子肝素：我科常用的有低分子肝素钠（皮下注射根
据体重给药每日1-2次，需使用5-10天。
抗凝治疗
• 华法林
①使用方法：低分子肝素开始应用的第1-3天 加用，肝素达到有效治疗水平后加用初始剂 量3-5mg/d,依国际标准化比率（INR)调节。
②监测方法：凝血酶原时间(PT)或INR。 ③持续应用时间：视致栓原因，大于3-6个月，
或终生。
溶栓治疗
• 时机选择：溶栓的时间窗一般定为14天以内，溶
栓尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。
• 适应症：大面积PTE,对于次大面积PTE，若无禁忌
症可考虑溶栓而对于血压和右心室功能均正常的病 人，则不宜溶栓。 • 禁忌症：活动性内出血，近期（2个月内)自发性颅 内出血,上述为绝对禁忌症，则相对禁忌症包括近 期大手术，分娩，胃肠道出血，严重创伤，重度高 血压，严重的肝肾功能不全。
静脉血栓形成的危险因素
静脉 血栓 形成
其他因素
• 长骨骨折易导致脂肪栓塞 • 意外事故(加压泵输液)和减压病可造成空气栓塞 • 少见的还有异物、寄生虫栓塞 • 高龄、吸烟、慢阻肺（COPD）、近期手术、急
性感染、长时间旅行都是血栓栓塞的高危因素 • 长期卧床，高龄等。
病理生理---呼吸生理
生理死腔 增大
肺栓塞的相关知识
定义
• 定义：
• 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)：体循环 的各种栓子脱落阻塞肺动 脉及其分支引起肺循环障 碍的临床和病理生理综合 征，包括肺血栓栓塞症、 脂肪栓塞、羊水栓塞等。
流行病学
• 肺栓塞是一种常见病，在西方国家 发病率仅次于冠心病、高血压病。 在美国每年新发患者中20%死亡， 占死因第三位，仅次于肿瘤和心肌 梗死。
抗凝治疗
• 抗凝药物：普通肝素，低分子肝素，华法林（口服）。
• 抗凝的禁忌症：活动性大出血，凝血功能异常，未予控制 的严重高血压等。
• 普通肝素：
① 静脉；普通肝素2000-5000IU或按80 IU/kg静脉注射，继 之以18IU/kg.h持续静脉滴注。
② 皮下； 2000-5000IU，继250IU/kg/12h
肺栓塞心电图变化
影像学检查的患者不适宜做此
CTA（血管造影术） 项检查。
急性肺栓塞诊断流程图
疑诊肺栓塞
病史、体格检查、血气、胸片、心电图
D-Dimer
正常
高
排除肺栓塞
胸部CTA
正常 排除肺栓塞
阳性 诊断肺栓塞
一般治疗
• 密切监测患者的生命体征 • 对有焦虑和惊恐症状使用镇静剂，胸痛止痛药 • 绝对卧床至达到抗凝治疗有效。 • 保持大便通畅，避免用力。 • 动态监测心电图、动脉血气分析。
病因
• 肺动脉内的原位血栓形成很少见，其他引起 PE的栓子有：最多是血栓，还有脂肪栓、羊 水、空气、癌栓及细菌栓等。
• 95%的肺血栓，尤其是大块型肺栓塞栓子来源 于下肢的深静脉。5%来源于盆腔静脉、肾静 脉、下腔静脉或右心房、右心室和上腔静脉。
• 少数患者可发生于上肢深静脉、视网膜、脑 窦、肝静脉或者肠系膜静脉(中国专家共识 2010)
• 2016-02-05今日复查凝血五项示：PT：23.1秒(参考值11-15)，INR： 2.04 （国际标准化比值0.82-1.5）,APTT：44.9秒(参考值24-40)，D 二聚体：1.11mg/L (参考值0-1mg/l) ，患者目前PT、INR已达标，继 续给予华法林3.125mg口服维持。
• D二聚体 2.51mg/l(参考值0-1mg/l) FDP11.09ug/ml(参考值0-5ug/ml）
• 颈部血管彩超示：1.双下肢动脉所见范围通畅；2.双下肢深静脉所见 范围未见栓塞表现。
• 心电图示：窦性心律，正常心电图。
2.初步诊断：1、肺部感染2、左侧胸膜炎3、肝血管瘤4、肺栓塞可能
3.治疗：暂予以"头孢曲松、左氧氟沙星"经验性抗感染及补液等对症治疗
通气受限
表面活性 物质减少
通气/血 流比值 失调
严重低 氧血症
病理生理---血流动力学
肺血管 床减少
血管阻力 增加
肺动脉高 压
心率加快， 血压下降
心输出量 下降
急性右心 衰
临床表现
当呼吸困难，胸痛和咯血 同时出现时称为“肺梗死 三联征”。
临床表现
2.体征
实验室检查
D-二聚体 ：血浆D-二聚体（D-Dimer）
病例介绍
• 2016-01-26 查房患者自诉昨日下午开始出现咯血，痰中带血丝，为 鲜红色，仍有胸痛不适。凝血四项示：D二聚体：1.91mg/L (参考值 0-1mg/l) ，FDP：12.80ug/mL (参考值0-5ug/ml） ，予以完善CTPA 检查。治疗上暂无变化。
• 2016-01-27患者今日行肺动脉增强重建检查（CTPA251001）示：1. 左下肺动脉外侧底支及其分支改变，考虑血栓形成；2.胸主动脉软斑 块形成；3.左侧胸腔积液，左肺下叶实变影。目前诊断考虑“肺血栓 栓塞症”，现加用“低分子肝素”并联合使用“华法林”抗凝。