要求到场检验时间
2016年 1月 12 日 10 时
施工单位签字递交日期、时间和签字
2016年 1月1 1 日 9 时 签字：项目经理
监理工程师收件日期、时间和签字
2016年 1 月 11 日 9 时 签字：专业监理工程师
监理员、专业监理工程师评述和签字
质量证明附件
监理员意见：
经检，各项指标符合设计及规范要求。
签字： 监理员 2016年 1 月 1 2 日
1、D6.2.2-3 混凝土挡土墙检查记录表
2、混凝土施工原始记录表
3、G9水平测量记录表
4、平面位置检测记录表
专业监理工程师意见：
经检，各项指标符合设计及规范要求，同意下道工序施工。
签字：专业监理工程师 2016年 1 月 12 日
施工单位签字收到日期及签字：
签字：项目经理
2016 年 1 月 1 2 日
XXXXX高速公路
A17工序检验团有限公司合同号：TJ-4
监理单位：XXXXXXXXXXXXXX监理咨询公司编号：
下列作业已完成，施工请予检验。
所属分部工程名称
砌筑防护工程
分项工程名称
路肩墙
工程地点及桩号
K10+100-K10+200
具体部位
左侧墙身
检验内容
2、平面位置3、顶面高程4、竖直度5、断面尺寸6、底面高程7、表面平整度