NCCN胰腺癌指南2016.2版编译者：黄志锋目录•临床怀疑胰腺癌或存在胰管和或胆管扩张（PANC-1）•体格检查和影像检查未发现转移（PANC-2）•可手术切除，检查、治疗（PANC-3）•交界性切除、无转移，计划新辅助治疗（PANC-4）•交界性切除、无转移，计划切除（PANC-5）•术后辅助治疗（PANC-6）•局部进展、不可切除，检查（PANC-7）•局部进展、不可切除，一线、二线治疗（PANC-8）•转移性病变（PANC-9）•切除后复发（PANC-10）•诊断，影像检查和分期原则（PANC-A）•胰腺癌放射检查报告模板（PANC-A，5/8）•可切除的标准定义（PANC-B）•外科手术原则（PANC-C）•病理分析：样本取材，组织切片和报告（PANC-D）•姑息治疗和支持治疗原则（PANC-E）•放射治疗原则（PANC-F）•化疗原则（PANC-G）•美国癌症联合委员会（AJCC）胰腺癌TNM分期（2010）（ST-1）临床怀疑胰腺癌或存在胰管和或胆管扩张（PANC-1）注解：a.对于年轻、有癌症家族史的患者，如果诊断为胰腺癌，建议行遗传咨询。

b.理想的多学科评估应该包括影像科、介入内镜科、肿瘤科、放疗科、外科和病理科的专家。

c.如果临床有指征，行超声内镜引导下细针穿刺吸取活检术(EUS-FNA)。

体格检查和影像检查未发现转移（PANC-2）注解:d CA19-9升高不一定表示癌症或进展性疾病。

CA19-9可由于胆道感染（胆管炎），炎症或阻塞，良性或恶性疾病而升高。

此外，在Lewis抗原阴性个体中可能检测不到CA19-9。

e见诊断，影像检查和分期原则（PANC-A）。

f见可切除的标准定义（PANC-B）。

g见手术原则（PANC-C）和病理分析：样本取材，组织切片和报告（PANC-D）。

h自体膨胀金属支架用于临床有合并症患者或外科手术可能被推迟的患者。

可手术切除，检查、治疗（PANC-3）注解：i对于肿瘤明显可切除并且不具有高风险特征的肿瘤患者，仅在临床试验中推荐新辅助治疗。

对于具有高风险特征的患者（即，非常高度升高的CA19-9，大的原发性肿瘤，大的局部淋巴结，过度的体重减轻，极度疼痛），可以考虑新辅助化疗，新辅助化疗前需要活检明确诊断是腺癌（参见PANC-4）。

可接受的新辅助方案包括FOLFIRINOX或吉西他滨+白蛋白-结合型紫杉醇。

有时后续还可能需要放化疗。

大多数NCCN成员机构推荐新辅助治疗。

j见诊断，影像检查和分期原则（PANC-A）。

k见姑息治疗和支持治疗原则（PANC-E）。

交界性切除、无转移，计划新辅助治疗（PANC-4）注解：l目前少有证据推荐特殊的新辅助方案，且关于化疗和放化疗的应用变化也较大。

可接受的方案包括FOLFIRINOX或吉西他滨+白蛋白-结合型紫衫醇（见PANC-G）。

有时需要序贯的放化疗（见PANC-F）。

NCCN成员机构推荐新辅助治疗，不推荐高度可能出现断端阳性的患者实施外科手术。

m见诊断，影像检查和分期原则（PANC-A）。

交界性切除、无转移，计划切除（PANC-5）术后辅助治疗（PANC-6）注解：n应该对没有接受新辅助化疗并且从手术中充分恢复的患者进行辅助治疗;治疗应在12周内开始。

如果全身化疗早于放化疗，在每次治疗后应重新评价影像学并分期。

o接受新辅助放化疗或化疗的患者在术后可能会接受其它化疗和多学科评估。

辅助治疗选择取决于对新辅助治疗的反应和其他临床考虑。

p见放射治疗原则（PANC-F）。

q见化疗原则（PANC-G）。

局部进展、不可切除，检查（PANC-7）注解：r除非在腹腔镜手术或剖腹探查时行胆道旁路手术。

s推荐在多学科诊治中心行超声内镜引导下细针穿刺吸取活检术(EUS-FNA)±组织芯活检。

局部进展、不可切除，一线、二线治疗（PANC-8）注解：t见诊断，影像检查和分期原则（PANC-A）。

u定义ECOG0-1为良好的疼痛处理，适宜的胆道支架和充分的营养摄入。

v FOLFIRINOX仅限应用于ECOG0-1的患者。

吉西他滨+白蛋白结合的紫杉醇可用于KPS≥70的患者。

w在局部晚期疾病患者中适用FOLFIRINOX和吉西他滨+白蛋白结合的紫杉醇的推荐是基于来自转移性病变患者的随机试验的推断。

x放化疗应保留给接受全身化疗不进展为转移性病变的患者。

y基于来自LAP-07试验的初步数据，在吉西他滨单药化疗之后追加传统的放化疗并没有明确的提高生存率。

放化疗可能利于局部控制，并延长了恢复治疗需要的时间。

z腹腔镜检查，以评估远处疾病。

aa对治疗有明显反应的患者可考虑手术切除。

bb最适合一般状态好的患者转移性病变（PANC-9）注解：cc虽然这种联合治疗显著提高生存率，但真正获益的很少，提示只有少部分患者从中获益。

切除后复发（PANC-10）注解：dd有关孤立性肺转移灶治疗的更多信息，请参阅讨论。

诊断，影像检查和分期原则（PANC-A）＃1胰腺癌的诊断处理及手术切除应当在一个有一定规模的中心经多学科讨论并参照恰当的高质量影像学检查做出临床决策。

胰腺癌切除术应该在每年至少能进行15~20例胰腺切除术的治疗机构进行。

＃2胰腺专用的高分辨率影像检查应依据规定的胰腺专用规程进行扫描（即使已有标准CT成像），并在新辅助治疗后提供充分的分期和评估可切除性状态。

＃3成像应包括专门的胰腺CT（首选）或MRI。

使用多排螺旋CT（MDCT）进行薄层（优选亚毫米级）、胰腺双相扫描，在胰腺和门静脉期的对比增强中获取图像是专门用于胰腺成像1的优选检查。

扫描范围可以扩展到胸部和盆部以完成完整的分期。

多平面重建让原发性肿瘤与肠系膜血管的关系看起来更加清晰，并可以发现亚厘米级的病灶。

参见胰腺腺癌MDCT扫描，PANC-A（3/8）。

MRI是最常用的一种影像检查，特别是对于CT不确定的肝脏病变，以及当疑似胰腺肿瘤但是CT上没有发现或当不能进行造影增强CT时（如对用于静脉增强对比的碘化剂严重过敏者）。

在许多医院和影像检查中心中优选使用MDCT作为主要影像检查工具，主要是由于对比CT，MDCT花费更高以及缺乏广泛运用，参见胰腺腺癌MRI，PANC-A（4/8）。

无静脉增强对比的磁共振胰胆管造影（MRCP）不应用于胰腺癌的分期，除非肾衰竭或其他禁用钆静脉造影剂的禁忌症。

＃4在获得专门的胰腺成像（包括完整分期）后，应在多学科会议/讨论中以协商一致方式做出关于可切除性状态的决定。

优选使用影像学分期报告模板，以确保对最佳分期至关重要的所有成像标准的完全评估和报告，这将改善决策过程。

1参见中的胰腺癌影像学报告模板，PANC-A（5of8）＃5PET/CT扫描的作用仍不明确。

上面描述的使用静脉增强对比的诊断性CT或应该作为检查的优选，在“高危”患者（高危患者的指征包括临界可切除病灶，CA19-9明显升高，大的原发性肿瘤或大的局部淋巴结）中可在常规胰腺CT检查后考虑使用PET/CT扫描以便检出胰腺外的转移灶。

PET/CT不能代替高分辨率增强CT。

＃6超声内镜（EUS）不推荐作为分期的常规检查。

在一些选择性病例中，EUS作为CT的补充手段。

＃7对于肿瘤可切除的患者超声内镜引导下的细针穿刺活检（EUS-FNA）优于CT引导的细针穿刺活检，因为EUS-FNA与经皮方式活检相比腹膜播种风险非常低。

当临床高度怀疑胰腺癌时，手术前并不一定需要获得恶性的活检结果而且非诊断性的活检也不应该延误手术时机。

＃8在一些治疗机构中，诊断性分期腹腔镜手术被用于在术前或化放疗前用于排除放射学检查无法发现的转移灶（尤其是胰体和胰尾的病灶），或是在一些有更高肿瘤播散风险的患者中选择性地使用。

术中超声可用作分期腹腔镜检查的诊断辅助。

＃9剖腹手术或腹腔镜手术中腹腔冲洗液的细胞学阳性结果等同于M1。

如果患者已经接受了切除手术应该按照M1肿瘤进行治疗。

＃10对于局部进展期/转移性病灶，专家组推荐CT平扫（常规单纯静脉期或胰腺专门CT｛如果仍然考虑手术｝）或MRI检查，以明确已知的病灶对治疗可能的获益。

应该认识到，没有疾病进展的客观放射学证据，临床上也可以发现疾病的进展。

胰腺癌影像学报告模板（PANC-A，5/8）可切除性状态标准定义（PANC-B）外科手术原则（PANC-C）胰十二指肠切除术（Whipple手术）胰腺癌手术切除的目标在于实现R0切除，手术切缘阳性与较差的长期生存相关联。

实现手术边缘阴性，必须在手术切除过程中注重细致的血管周围清扫术，识别血管切除和/或重建的需要，以及胰腺外器官切除的潜在需要。

当然，有时因为癌症的生物学行为，就算最细致的手术，也可能不允许R0切除。

•胰头病变的内侧缘切除最好通过从钩突部开始完全游离门静脉和肠系膜上静脉来实现（假设没有肿瘤浸润的证据）。

沿外膜水平骨骼化肠系膜上动脉的外侧，后部和前边缘，将最大限度达到沟突水平和根治的边缘。

•在术前影像学检查没有提示静脉栓塞的情况下，推荐侧静脉缝合术或完全门静脉/肠系膜上静脉切除和重建以实现R0切除，但是直到胰颈分离前经常无法知道。

肿瘤于门静脉侧壁粘连并不少见，需要仔细分离以使静脉游离于胰头（如果实际上可能这样做）。

肿瘤浸润静脉壁还是肿瘤相关性粘连经常很难区分。

如果怀疑肿瘤浸润，数据支持部分或完全静脉切除的积极方法，但是接受这个概念（特别是关于静脉切除）不是普遍的。

•是否需要动脉切除需要进一步的研究数据来表明，严格筛选的患者采用动脉切除或许可以获益。

远端胰腺切除术左侧切除的目标类似于胰十二指肠切除术的目标，尽管由于大多数这类癌症的患者发现时已经是晚期，它们通常更难以实现。

•大概占40%胰腺癌患者进行远端胰腺R0切除术是一整块脏器的切除而不是单纯是切脾。

•类似于Whipple手术，如果可以完整切除肿瘤，应该进行侧静脉缝合术，静脉切除和重建，以及在腹腔干和肠系膜上动脉的水平分离。

•腺癌不主张保留脾脏病理分析：样本取向，组织切片和报告（PANC-D）胰腺标本进行病理分析的目的是为了通过肿瘤的类型、分期、大小和侵犯情况明确肿瘤的病理分期。

NCCN 建议胰腺癌病理报告内容应包括：Whipple手术•样本取向☆样本取向和染色需要外科医生和病理科医生共同参与，因为这将有助于确保准确评估肿瘤的大小和侵犯情况。

外科医生和病理科医生之间应该有正确取材和边缘识别的直接沟通，或者外科医生应该能够能被清晰理解的方法记录（例如，写在病理学申请上）识别重要的切缘缘。

例如：后切缘，腹膜后/沟突安全切缘。

•切缘☆切缘的定义和统一命名对准确报告至关重要。

→肠系膜上动脉（腹膜后/钩突）切缘：最重要的边缘是邻近肠系膜上动脉近端3-4cm的软组织。

该边缘通常被称为“腹膜后切缘”或“后切缘”，但也被称为“胰腺镰状突切缘”或“肠系膜边缘”。

最近，该切缘被称为“SMA切缘缘“与其在样本上的位置相关。