发病机制
上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 吸入含有细菌的微粒 血行感染 由周围脏器直接感染而来 气管导管细菌生物被膜(BF)的形成
诊断
判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危
险因素)、体格检查和X线胸片等
明确感染的病原微生物
诊断方法
金标准： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性
宁
可能存在的病原体： MDR病原体
铜绿假单胞菌
肺炎克雷伯菌 (ESBL+)
不动杆菌属
MRSA
嗜肺军团菌﹡
晚发或MDR－HAP、VAP、HCAP最初经验性 抗生素静脉给药剂量
抗生素
剂量
抗生素
抗PA头孢类
氨基糖苷类
Cef
1.0-2.0 q8-12h
GM
头孢他啶 2.0
q8h
TBM
碳青霉烯
AMK
体温≤38.3℃
WBC<10×109/L 或降低25%以上
胸片好转
无脓痰 PaO2/FiO2>250 mmHg
Kollef et al. Chest 2005, 128:2706
BALF培养阴性能否停用抗生素
CPIS不高，BALF培养阴性, 停用抗生素, 病死率无明显差异 可在72小时内停用抗菌药物！
IMP
0.5 q6h或1.0 q8h 抗PA-FQS
MEP
1.0 q8h
LVF
CIP
-L/-LAI Cef/Sul 2 q8h
万古霉素
PiP/Taz 4.5 q6h
利奈唑胺
剂量
7mg/kg•d 7mg/kg•d 20mg/kg•d
750mg qd 400mg q8h 15mg/kg q12h
600mg q12h
初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDR病原体感染 高危因素的HAP和VAP患者
推荐抗生素 头孢曲松
或 左氧氟沙星，莫西沙星 或环丙沙星
或 氨苄西林/舒巴坦
或 厄他培南
可能存在的病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄 球菌 抗生素敏感的肠道G－杆菌
大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌
限制抗菌药物的过度使用
排除标准:
艾滋病、化疗诱导的中性粒细 胞减少、 小于18岁的患者 、外科 预防性抗菌药物使用、喹诺酮过敏
Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511
CPIS在VAP诊治中的应用
结果 抗菌药物>3d
CPIS组 （n＝39)
• 嗜肺军团菌和真菌
Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416
危险因素
Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903
引起感染的病原菌是否为MDR
1. 先前90天内接受过抗菌药物治疗； 2. 本次住院5天以上； 3. 社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药； 4. 存在卫生保健相关性肺炎危险因素：
大量
脓性
PaO2/FiO2，mmHg > 240 或存 在 ARDS
胸片
无浸润影
弥漫性(或斑 片状)浸润
≤ 240 且 无 ARDS
局灶性浸 润
注：总分为10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(机械通气情况下)
微生物学诊断
细菌浓度
PSB： ＞103 CFU/ml BAL： ＞ 104 CFU/ml ETA: ＞ 106 CFU/ml
合适的温度和湿度非常重要！
痰液的引流 • 吸痰 • 体位引流
治疗
加强人工气道的湿化和痰液的引流
早期恰当抗菌药物治疗
后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量 和减少细菌耐药
降阶梯治疗
初始经验性抗菌药物的选择
结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往 抗菌药物应用情况
患者的年龄、肝肾功能 本科室、地区病原菌及耐药情况 药代和药效学 借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南
病原学
• 早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎 链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴 性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌 和粘质沙雷杆菌)
• 晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所 致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌 和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单 胞菌，以及MRSA、MRSE等
概念 病原学 危险因素 发病机制 诊断 治疗 预防
VAP的非抗生素防治策略
一般性措施：包括手部清洁，戴手套和穿隔离衣， 洗必泰口腔护理
与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防， 避免长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘和应用 空肠营养
与患者体位相关策略：保持半卧位( 30～45°)， 应用动力翻身床
痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白 细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)
微生物学培养和药敏
Select appropriate AB
Depuydt PO, et al. Crit Care Med 2006; 34:653–659
新的诊断技术
• 支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可 溶性触发受体1(sTREM-1)浓度
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
With VAP
Without VAP
Young PJ, et al. Anaesthesia 2010, 54: 1183-97
VAP病死率：24%－76%
Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2010, 165: 867-903
BALF培养阴性能否停用抗生素
101例临床诊断VAP，BALF培养阴性
APACHE II 23.28.7
CPIS 6.3 0.7(4-9)
77.2%双肺浸润影
临床诊断VAP前机械通气时间: (2.9 1.9)天
停用抗生素标准：
– 确定为非感染因素：肺水肿、肺不张、肺栓塞
– 临床症状改善，提示感染控制(低CPIS)
呼吸机相关性肺炎
内容概要
概念 病原学 危险因素 发病机制 诊断 治疗 预防
概念
气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新的肺实质感染
医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP) 中最重要的类型之一
VAP对预后的影响
Mortality (%)
临床诊断标准(常用） 临床肺部感染评分(CPIS)
临床诊断标准
必要条件：胸片出现新的浸润影 同时满足下列两项或两项以上：
发热 白细胞升高或降低 脓性痰 敏感性为69%，特异性为75%
临床肺部感染评分
• 指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合 指数和半定量培养
• 总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准 • 与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%
Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416
初始抗菌药物经验性治疗：伴有MDR病原体感染高 危因素的迟发性HAP、VAP和HCAP患者
抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单胞菌碳青霉烯类 或 ß-内酰胺/ß-内酰胺酶抑制剂 ＋ 抗假单胞菌氟喹诺酮类 或 氨基糖甙类 ＋ 利奈唑胺 或万古霉素或替考拉
①最近90天内住院2天以上； ②居住在护理之家或扩大 护理机构； ③家庭静脉治疗(包括抗菌药物)； ④ 30天 内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理； ⑤家庭成员携 带多药耐药菌
5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗
Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416
Day1~3 临床评估(简化CPIS) 临床症状改善
微生物培养阴性 简化CPIS＜5
停用抗生素
Day 3 微生物检查结果
微生物培养阳性（非MDR) 降阶梯治疗 广谱－－窄谱 联合－－单用 疗程 7~8天
微生物培养阳性（MDR) 必要时调整抗菌药物 尽可能降阶梯治疗 疗程 10~15天 注意单位隔离
内容概要
邱海波 中华急诊医学杂志 2004
VAP的非抗生素防治策略
与人工气道相关策略：避免经鼻插管，维持合适 的气囊压力(25～30cmH2O) 和持续声门下吸引；
机械通气相关策略：避免频繁更换呼吸机管路， 避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能；
其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制 在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫 增强剂等。
隆突和肺泡
注: 绝对湿度---每升气体中所含潮湿气体的含量 (mgH2O/L) 相对湿度---在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时
应携带的潮湿气体相比的相对比例 (%)
人工气道对呼吸道湿化的影响
粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气道梗 阻--肺不张
气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死 肺部感染
Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98
VAP： 8天疗程是否可行？
8天疗程组
28天病死率
18.8%
复发感染率
28.9%
无抗菌药物天数
13.1
多药耐药菌出现率
42.1%
非发酵菌治疗失败率 40.6%
15天疗程组 17.2% 26.0% 8.7 62.0% 25.4%