心内科护理查房
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1、检查护理问题是否全面及各项护理措 施的落实情况。
2、加强冠心病，心力衰竭，心律失常等 专业知识的学习。
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定义
心力衰竭（简称心衰）是指各种心 脏疾病引起，绝大多数情况下是指心肌收 缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的 需要，器官、组织血液灌注不足，同时出 现肺循环和（或）体循环瘀血的一种综合 征。
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四、高血糖 相关因素 与糖尿病有关
1、遵医嘱监测血糖变化，皮下注射胰岛素时严格执行无菌操作，指导患者注射胰岛素 前准备好食物，以免发生低血糖反应。
2、指导患者糖尿病低盐低脂饮食，避免糖块、果汁、和水果罐头等含糖高的食，多 食纤维丰富食物如新鲜的蔬菜，如萝卜、白菜、生菜等，总热量一般每天在250350g之间，包括全日早、中、晚三餐和加餐的总量。一般以米、面为主，但是选 择粗粮较好，如燕麦、麦片、玉米面。 三餐分配按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5 、 2/5 。 当病人控制饮食出现饥饿感时，可增加蔬菜、豆制品等副食摄入。
• 4、保持口腔舒适，增进食欲。
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六、坠床跌倒
• 1、床头挂警示标识，告知患者预防坠床摔伤的各项措施目的及意义 ，使患者及家属得到配合。 2、坠床跌倒评分11分。
• 3、为患者加床档，告知患者家属加床档的使用方法。 • 4、将物品置于患者易取处，加强陪护，家属离开时告诉护士。 • 5、呼叫器置于患者床头，加强巡视，满足患者生活需要。
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住院期间病情变化情况（一）
• 6-6 13：36 患者喘憋症状加重，端坐位，呼吸急促，血压
106/70mmHg
• 调节氧流量10L/分
• 速尿20mg静脉注射
利尿 减轻心脏负荷
• 地塞米松5mg静脉注射 解除气道痉挛
• 吗啡3mg静脉注射
镇静 减轻心脏负荷
• 5%葡萄糖10ml+西地兰0.4mg静脉注射
的症状和体征； • 3、保证休息，避免劳累，提供安静的环境。
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六、生活自理能力低下 相关因素 与心排血量下降有关
• 1、做好晨晚间护理，协助患者生活护理，如：床上进餐，饮水，排 便等；
• 2、满足患者生活需要。 • 3、将呼叫器置于患者床头。
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相关因素
七、焦虑 与慢性病程、病情反复发作 担心疾病的预后有关
置针，回血或者堵塞及时更换。 • 4、指导患者注意穿刺部位的保护，有不适及时通知护士。
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二、低血糖 相关因素 与注射胰岛素有关
• 1.监测血糖变化。 • 2.为患者讲解如出现心慌、出汗、饥饿感为低血糖反应，立即通知医
生，并进食含糖量高的食物。 • 3..告知患者家属床旁要备些含糖高的食物，如糖块。
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三、低血压 相关因素 与心排血量下降有关
• 1、监测血压变化，如有异常及时通知医生。 • 2、指导病人不做体位突然变化的动作，以免引起体位性低血压。 • 3、观察患者有无头晕眼花等症状。
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四、便秘 相关因素 与长期卧床有关
• 1、评估病人大便次数、性状、习惯。
• 2、进食清淡易消化含纤维素丰富的食物，如：菠菜、卷心菜等 。
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按其发病缓急分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭
按其发生部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心 衰竭。
根据发病机制分为收缩性心力衰竭和舒张性心力 衰竭。
按症状的有无可分为无症状性心力衰竭和充血性 心力衰竭。
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慢性心力衰竭
•
慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的
最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死
亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心
• 遵医嘱给予拖拉塞米20mg静脉注射 利尿
• 氯化钾注射液2g稀释后 口服
补钾
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目前病情及治疗情况
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根据患者目前病情， 提出以下现存护理问题
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一、气体交换受损 相关因素：与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关
1、保持病室环境安静，舒适，温湿度适宜，限制探视。 2、指导患者取半卧位或端坐位安静休息，减少心肌耗氧。 3、给予氧气吸入，根据缺氧程度调节氧气流量，指导患者在翻身活动时，避免牵拉、打折
1、加强与病人的沟通，做好心理护理及病情的介绍，说明各项诊疗护理 操作的必要性及安全性，消除病人的紧张情绪。
2、关心病人，帮助病人建立战胜疾病的信心，配合治疗。
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一、静脉炎 相关因素 与泵入多巴胺有关
• 1、选择较粗的血管进行输液，避免反复使用同一根血管。 • 2、严格无菌操作，给予水胶体敷料保护。 • 3、加强巡视，观察输液部位有无红肿热痛及渗液现象，及时更换留
尿酸584.2 umol/L 尿素氮11.5mmol/L BNP:>5000 ng/L
血常规：红细胞 4.00×1012 /L 白蛋白33.1g/L 中性粒细胞百分比78.3%
血红蛋白 119.0g/L
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辅助检查
• 心电图：窦性心律，心率103次/分，ST-T段改变。
• 6-6 胸片： 考虑两肺炎性病变，建议治疗一周后复查， 必要时行CT检查，符合心力衰竭。
强心
• 0.9%氯化钠20ml+喘定0.25g 静脉点滴Q12h
解痉 平喘
• 0.9%氯化钠100ml+头孢他啶2g静脉点滴Q12h、
• 左氧0.4g静脉点滴 Qd
联合抗炎
• 0.9%氯化钠100ml+甲强龙40mg静脉点滴
解除气道痉挛
• 果糖10g静脉点滴 Qd
营养心肌
• 0.9%氯化钠30ml+氨茶碱20ml 3ml/h静脉泵入 解除气道痉挛
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既往史：高血压病史10余年 糖尿病病史6年 脑梗死10个月余 2年前因急性心肌梗死 行支架植入术
婚育史：已婚 育有三子 经济状况：良好 有医保
心理状况：焦虑
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入院查体
• T：36℃ P：103次/分 R：24次/分 BP90/60mmHg • 神志清楚，精神差，半卧位，口唇发绀，劲软，双下肺呼
吸音粗，可闻及湿性啰音，右下肺明显，心音低，主动脉 瓣听诊区可闻及3级收缩期杂音，双下肢水肿（++）。
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实验室检查
血气分析：全血剩余碱-2.5mmol/L 二氧化碳分压 27mmHg 血氧饱和度76%
钠129.8mmol/L 氯98.9mmol/L
酸碱度7.47 氧分压 38mmHg
血糖12.77mmol/L、
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患者入院时，根据病情诊断为心功能Ⅳ级 知识链接点一、心功能的分级
• Ⅰ级：病人患有心脏病但体力活动不受限制。平时一般活动不引起疲 乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。
• Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般的活动可 出现上述症状，休息后很快缓解。
• 3、指导患者顺时针方向按摩腹部，以促进肠蠕动。
• 4、嘱病人勿用力排便，遵医嘱使用缓泻剂，向病人解释床上排便对 控制病情的重要意义。
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五、消化性溃疡 相关因素 与病情、服药有关
• 1、指导患者饭后服药。
• 2、指导患者进食清淡易消化饮食，戒酒、浓茶，避免食用坚硬、辛 辣、刺激性食物。
• 3、指导患者养成合理的饮食习惯。
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二、活动无耐力 相关因素 与心排血量下降有关
1、指导患者注意休息。 2、协助患者取舒适体位，床上翻身，肢体被动运动、屈曲
运动等，根据病情逐步过渡到坐床边或下床活动指导患者 活动时注意循序渐进的原则，并告知如果活动过程中有呼 吸困难、胸痛、心悸、疲劳等不适时，应停止活动。 3、给予必要的生活护理。
水等； • 其他：药物使用不当、合并甲亢或贫血。
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病因
• （1）心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，心 肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。
• （2）心脏负荷过重 ：a压力负荷（后负荷）过重：见于高
血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、
右心室收缩期射血阻力增加的疾病。b容量负荷（前负荷
肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用，
使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经
内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发
因素的作用，引起或加重心力衰竭。
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诱因
• 感染：是最主要的诱因，以呼吸道感染最常见； • 心律失常：特别是心房颤动，各类快速心律失常，严重的
缓慢性心律失常； • 生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等； • 妊娠与分娩； • 血容量增加：如钠盐摄入过多、输液过快、过多，严重脱
✓ 疲倦、乏力、头晕、心悸
✓ 少尿及肾功能损害症状
✓ 肺部湿性啰音
✓ 心脏增大、舒张期奔马律、肺动脉瓣区第二心音亢进
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右心衰竭 以体循环淤血为主要表现
消化道症状：厌食、恶心、呕吐、水肿、腹胀、 少尿
呼吸困难 颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性 肝大和压痛、肝功能损害、黄疸 心脏体征：右心室扩大
）过重：见于以下两种情况：①心脏瓣膜关闭不全，血液 反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；②左、 右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导 管未闭等。
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临床表现
左心衰竭 以肺循环淤血、心排血量降低为主要表现
✓ 呼吸困难：
✓
劳力性呼吸困难
✓
夜间阵发性呼咯血
发绀
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病例简介
姓名:胡宝泉 性别：男性 年龄：67岁 职业：退休教师 民族：汉族 文化程度：中专 主诉“间断胸闷、憋气10年余，加重伴夜间阵发性呼吸困难1周” 入院时间：2014-06-06 08:50 入院方式：步行 入院诊断： 1、冠心病 缺血性心肌病 PTCA+支架植入术后状态