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13689454420 13659345641 18394512702
甘肃省永昌县河西堡镇上三庄村三社
现在身体情 况？请在“□ √健康 □亚健康 □重大疾病 □重大伤害 □特殊疾病 ”内打√ 疾 病 类 别 □心脏病 □肾病 □糖尿病 □癫痫 □脑炎 □高血压
□贫血 □白血病 □血友病
□精神疾病 □甲亢 □输血史
□ 结核病 □ 胃溃疡 □ 哮喘病 现在或曾有下 □ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） 列病症吗？请 在“□”内打 □其它 ─ 请注明疾病名称： √
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
学 生 健 康 史
以上疾病发生时间： 目前状况： 手术史： 目前状况： 药物过敏： 过敏史请在“ 食物过敏： □”内打√ 其他 残障注明部位 、级别 不良嗜好、习 惯请在“□” □吸烟 内打√ 爱好请在“□ □足球 ”内打√ 其他爱好 160cm O型 体重 血压 47kg 视力 血型 □在治疗中 □ 已痊愈 无 无 □在治疗中 □ 已痊愈
年
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□需要进一步治疗 手术日期 年 月 日
□需要进一步治疗
无 无
□ 酗酒 □ 篮球 □熬夜 □ 乒乓球 □长时间上网 □跑步 □ 游泳 □健身
看书、交友、听音乐
左眼 右眼
身体 检查
身高
4.5 4.5
备注：请同学如实反映情况，以备不时之需；此档案表涉及学生隐私，无学院相关部门批准，
任何人不得擅自翻阅。
冶金工程系学生身体健康档案表
编号（学号）:1210710007 班级:12级矿物加工技术（2）班 王静 女 甘肃永昌 1991年9月29日 民族 父亲姓名 母亲姓名 其它联络人 汉 王登彦 赵秀平 徐岩山 本人电话 父亲电话 母亲电话 电话号码
学 生 基 本 情 况
姓名 性别 籍贯 出生日期 家庭地址