• CTA诊断： 急性肺动脉栓塞，累及双侧多支叶、段肺动脉。
病例分析（确诊）—明确诊断
病例分析——病情摘要
• 21：15 • HR125次/分，R28次/分，BP146/91mmhg，SPO295%。 患者意识清楚，呼吸急促，心电示窦性心率，律齐。 • 明确诊断转至心血管医院急诊进一步治疗。
《肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018》
三、求因 【推荐意见】 1．急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可 逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）。 2．不存在可逆诱因的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗 磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等。 3．年龄相对较轻（如年龄＜50岁）且无可逆诱发因素的急性PTE 患者，建议行易栓症筛查。 4、家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议进 行易栓症筛查。
病例分析（疑诊）—辅助检查
• 30min后血常规结果回报：
项 目 数 值 正 常 值 4--10 4-5.5 120-160 125-350 WBC（10^9/L） RBC(10^12/L） Hb(g/L) 血小板（10^9/L） 9.3 4.15 131 211
病例分析（疑诊）—辅助检查
1小时后生化全项结果回报：
项 目 异常数值
3.32 387↑ 41↑ 57 32 ↑ 7.33↑
正 常 值
3.5-5.1 149-369 14-36 30-135 0-25 4.1-5.9
钾（mmol/L） 尿酸（umol/L） 谷草转氨酶(U/L) 肌酸激酶CK(U/L) 肌酸激酶同功酶(U/L) 血糖(mmol/L)
知识点1—— 血钾异常的临床意义
参考：人民卫生出版社第8版《内科学》
知识点6——临床表现
PTE体征
呼吸系统
• 呼吸急促；发绀；可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音， 肺野偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出 现相应的体征 • 心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休 克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音 （P2）亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。
护理问题及措施
• 恐 惧 与患者突发晕厥、呼吸困难有关 • 护理目标 消除患者对疾病的恐惧 • 护理措施 责任护士多与病人交流，倾听患者的主诉； 护理操作前让患者了解每项检查和治疗的目的、 意义和过程取得患者的配合。 鼓励患者以积极的心态面对疾病；增加患者的安 全感 护理评价 恐惧减轻，患者积极配合治疗 。
病例分析（疑诊）—鉴别诊断
晕厥
病因
心源性晕厥
脑源性晕厥
血管舒缩障碍
血液成分异常
参考：人民卫生出版社第五 版《诊断学》
病例分析（疑诊）—鉴别诊断
心肌缺血 性疾病
严重的心 律失常
心源性晕厥
心脏排血 受阻
参考：人民卫生出版社第五 版《诊断学》
病例分析（疑诊）—鉴别诊断
偏头痛 无脉症等
脑动脉粥 样硬化
病例介绍
• 该患者为轻度低钾血症遵医嘱给药对症治疗 • 生理盐水500ml+10%氯化钾1g /ivdrip
知识点2——补钾原则
• • • • • 尽量口服补钾 见尿补钾 控制补液中钾的浓度 速度勿快 总量限制、严密监测
参考：《外科护理学》第5版2013年7月 人民卫生出版社
病例分析（疑诊）—辅助检查
肺栓塞个案查房
目
一、病例介绍 二、病情讨论 三、护理问题及措施 四、相关知识点总结
录
肺栓塞——定义
• 肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其 发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血 栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空 气栓塞等。 • 肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系 统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循 环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。
1 1
下肢深静脉触痛及单侧下肢水肿
年龄﹥65岁
1
1
参考：肺栓塞栓塞症诊治与预防指南2018 中华医学杂志2018年4月10日第98卷第14期
临床可能性：低度可能0-2分；高度可能≧3分
知识点5——临床表现
PTE症状
晕厥 唯一或首发症状 呼吸困难 气促 胸痛
咯血
咳嗽、心悸 烦躁不安
惊恐 濒死感
临床上有时出现所谓“三联征”，即同时出现呼吸困难、 胸痛及咯血，但仅见于20%的患者。
脑源性晕厥
短暂性脑 缺血发作
参考：人民卫生出版社第五 版《诊断学》
病例分析（疑诊）—鉴别诊断
单纯性晕厥 体位性低血压
其他：如剧烈疼痛
血管舒 缩障碍
颈动脉窦综合征
咳嗽性晕厥
排尿性晕厥
参考：人民卫生出版社第五版《诊断学》
病例分析（疑诊）—鉴别诊断
重度贫血
低血糖 综合征
血液成 分异常
换气过度 综合征
参考：人民卫生出版社第五 版《诊断学》
• 30min后床旁D-二聚体结果回报
项 目 异常数值 2.5↑ 正 常 值 0-0.
对提示PTE和除外其他心血管疾患以及 进行急性PTE危险度分层有重要价值。
超声心动图
可显示肺动脉阻塞征、肺动脉高压 及右心扩大征、肺组织继发改变。
X线胸片
大多数病例称非特异性异常， 最常见的是窦性心动过速。
病例分析（疑诊）—分诊问诊
患者年龄、性别 晕厥发作的诱因
既往有无相同 发作史及家族史
问诊
晕厥发生的速度 持续时间、发作 时面色、血压及 脉搏情况
有无心、脑血管病史
晕厥的伴随症状
参考：人民卫生出版社第五版《诊断学》
病例分析（疑诊）—分诊评估
• 患者病情级别MEWS评分
患者入院查体： 意识清楚—0分 T36.8℃ —0分 HR122次/分—2分 Resp27次/分—2分 BP141/90mmHg —0分 总分4分 患者评分Ⅱ级
病例分析（求因）——明确诊断
• 追踪下肢静脉彩超检查 • 报告显示：右侧腓静脉，肌间静脉及左侧胫后静脉血栓不 除外，建议必要时进一步检查
知识点9——危险因素
静脉系统内 皮损伤因素 任何可以导 致静脉血液 瘀滞的因素 血液高凝状 态的因素
MEWS ≧5分Ⅰ级；MEWS 3-4分Ⅱ级； MEWS 2分Ⅲ级；MEWS 0-1分Ⅳ级
病例分析（疑诊）—患者评估
立即送入抢救室 评估
晕
厥
急救护理措施
• 立即予以半卧位，保持呼吸道通畅，SPO290%， 给予氧气吸入3L/分。 • 密切观察患者生命体征并准确记录。 • 多功能监护示窦性心率，律齐，HR：120次/分， R26次/分，BP140/94mmHg。 • 生理盐水建立静脉通路，取血查血常规、生化、 D二聚体。 • 描记心电图，心电图示窦性心动过速。 • 开据头CT检查。 • 嘱患者安静放松，配合治疗。
血钾浓度
>6.0 5.6-6.0
分类
严重高钾血症 中度高钾血症
临床表现
通常无症状，可出现肌无力 通常无症状
心电图特征
T波高尖伴QT间期缩 短 PR间期及QRS波 时程逐渐延长 QRS波呈正弦波改变 心室停搏或室颤
5 .1-5.5
3.5-5.0 3.0-3.4 2.5-2.9 <2.5
轻度高钾血症
正常 轻度低钾血症 中度低钾血症 严重低钾血症
心电图
D-二聚体在急性PTE时升高但对PTE无诊 断价值，低于0.5mg/L则有重要的排除 诊断价值。血气常表现为低氧血症、低 碳酸血症，肺泡-动脉血样分压差增大， 部分患者的血气结果可以正常。
D-二聚体、动脉血气分析
参考：人民卫生出版社第8版 《内科学》
《肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018》
• 一、疑诊 • 【推荐意见】 • 1．推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（修订的 Geneva评分量表）对急性PTE进行疑诊的临床评估。 • 2．推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PTE。 • 3．临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性， 可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性，建议行 确诊检查。 • 4．临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查。
病例分析——病情摘要
• 20：35 T36.5℃，HR123次/分，R27次/分， BP140/94mmhg， SPO295%。 在护士的护送下行头CT检查。
病例分析——病情摘要
• 20:45返回留观室。 • 患者主诉胸闷、呼吸困难 HR119次/分，R28次/分，BP146/91mmHg， 患者意识清楚，呼吸促，心电监护示窦性心 率，律齐，氧气吸入3L/min,SPO295% 。
参考：人民卫生出版社第8版 《内科学》
何为肺栓塞呢
患者介绍
• • • • • • • • • 患者：于某 性别：女 年龄：65岁 入院日期：2019-02-12 入院时间：20：00 入院方式：急诊平车入院 婚姻：已婚 既往史：高血压 药敏史：否认
病例介绍
• 主因突发晕厥1小时来诊 • 患者主诉于入院前坐长途汽车10小时，服务区如厕途中 发生晕厥，随行人员表述患者约2分钟转醒无其他伴随 症状，来院就诊。 • 入院查体：神清语利，双瞳孔等大等圆，对光反射存在， 左：右3:3mm，呼吸促，双肺呼吸音清，腹部查体（-）。 • T36.8℃；HR122次/分；Resp27次/分；BP141/90mmHg； SPO290% • 初步诊断：晕厥待查
通常无症状
通常无症状
期前收缩，房颤， 房室传导阻滞，PR 可能出现心律失常，特别是有潜在心 脏疾病或服用抗心律失常药物的患者 间期延长，ST段压 低，T波低平或倒置， 常发生心律失常，可以出现肌肉坏死 U波振幅增大 如果<2mmol/L可以出现上行性肌肉 麻痹，与吉兰巴雷综合征相似
参考：《急诊临床路径》 人民卫生出版社2016年8月第1版