序
号

1
2
3

4
5
6
7
8

123456789101112131415
1
99991161409796599999959698959598

2889999979089979492899492909893
3999892898989949387908990899592

93.33交方班组接方班组平均合格率(%)

结构顶上500mm范
围内(Ⅱ区)
≥87%1515######

Ⅲ区不应小于87%，或符合
道路、绿地等对回填的要
求
1515######

合格率(%)胸腔部位(Ⅰ区)≥95%151280.00序号量测项目允许偏差实测点偏差值应量测点数合格
点数

暗挖竖井的回填应根据现场情况选择回
填材料，并应符合设计要求

回填土种类、密实度符合设计要求

回填土厚度应根据夯实或夯实机具的性
能及压实密度确定，并应分层夯实，虚
铺厚度按本规范第4.7.6的规定执行

回填压实应不得影响管道或结构的安全
检查室部位的回填应符合本规范第
4.7.9条的规定

外观检查项目质 量 情 况评定意见
回填前应先将槽底杂物、积水清除干净
回填土中不得含有碎砖、石块、大于
100mm的冻土块及其他杂物

直埋保温管道沟槽回填应符合本规范第
4.7.5条的规定

工序(分项)名称回填土施工单位桩号主要工程数量沟槽回填质量验收记录编号工程名称1111部位(分部)名称
注：本表由施工单位填写，建设单位、施工单位保存。
评定等级合格
施工负责人质检员评定日期 年 月 日

交方班组接方班组
####
####

格率
(%)

0.00

见
日