附件5：
设施农业用地审核表

编号：泉港 镇（街道）设施农[20 ]第 号
经营者
项目名称
项目建设地点
用途

土地利用现状 农用地 建设用地 未利用地 公顷 其中耕地： 公顷 其中林地： 公顷
公顷 公顷

合计使用土地 公顷

用地类型
生产设施用地 附属设施用地 配套设施用地
公顷 公顷 公顷

镇政府（街道办事
处）意见

经审核，《设施农用地建设方案》和土地使用条件符合相关要求并公告无异议，经
营者已与村民签订《设施农业项目用地协议》，未动工建设。符合设施农用地备案要求。
同意上报备案。

经办人： 负责人： 公章：
年 月 日
注：本表一式四份，镇政府（街道办事处）、区自然资源局、农业农村和水务局、
经营者各一份。