临床表现
睡眠过程
病理生理变化
临床表现
睡眠开始
心搏徐缓或异常，肺 及全身血管收缩 。
肺及全身血压升高 右心衰竭，夜间猝死。
打鼾伴发
呼吸暂停
血氧↓ CO2 ↑ PH↓
红细胞增多
憋
醒
睡眠时断时续 大脑功能不良。
白天倦睡，智力 ↓ 性格异常，行为改变。
重新入睡
运动兴奋性增强
睡眠期骚动。
OSAHS手术治疗
• 对高危因素的概述进行了细化和规范。① 性别：2002年版 指南中为“男性患者明显高于女性”，2011年版改为“生 育期内男性患者明显多于女性”；② 药物：2002年版指南 中为“长期大量饮酒和（或）服用镇静催眠药物”，2011 年版改为“长期大量饮酒和（或）服用镇静催眠或肌肉松 弛药物”；③ 吸烟：2002年版指南中为“长期重度吸烟”， 2011年版改为“长期吸烟”。 • 体格检查内容更详尽、准确，补充了颌咽部检查特点： “重点观察有无下颌后缩、下颌畸形；咽喉部检查应特别 注意有无悬雍垂肥大、扁桃体肿大及其程度，有无舌体肥 大及腺样体肥大。”
HUPPP
• 手术基本术式 • 麻醉和扁桃体切除（1）（2），经鼻插管，切除 扁桃体以扩大咽腔。（扁桃体部分切除） • 软腭黏膜切口，倒U形解剖腭帆间隙，根据轻重 决定切除的高度。剔除脂肪组织 • 成形，保留悬雍垂黏膜及肌肉，缝合时消除死腔
H-UPPP手术疗效
• 以AHI下降50%为标准，国内报道疗效不一， 60%-70%。 • 影响手术疗效的相关性：1，病例的选择， 患者阻塞的部位的判断，2.患者年龄和病程 的长短。3.手术方式。4.术后生活习惯的改 变-体重增加和肥胖。
OSAHS相关解剖-病因
• • • • • • • 1.鼻腔疾病 2.咽部疾病及异常 3.肥胖 4.颅面发育异常 5.遗传因素 6.内分泌因素 7.酗酒
鼻腔因素
• 鼻腔疾病在OSAHS中的 作用往往被忽略 • 鼻瓣区狭窄，鼻中隔弯 曲、肥厚性鼻炎、过敏 性鼻炎、鼻腔肿瘤、鼻 腔闭锁，鼻窦炎，泡性 中鼻甲等
咽部的疾病与异常
• 鼻咽：儿童腺样体 肥大，成人咽鼓管 扁桃体增生及成人 鼻咽淋巴组织增生 • 口咽：舌体肥大、 软腭肥大、咽侧索 肥厚、扁桃体肥大 悬雍垂过长或者肥 厚、软腭松弛。
咽喉部疾病及异常
在咽部气道阻塞中， 70%患者存在口咽 部阻塞，20%存在 舌根部位的阻塞， 10%患者存在喉咽 部阻塞，在成人鼻 咽部的阻塞少见。
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治 指南（2011修订版）
制定者： 中华医学会呼吸病学分会
出处：中华结核和呼吸杂志 2012，35（1）： 9-12
• 1.新增呼吸努力相关微觉醒（RERA）的定义：“虽未 达到呼吸暂停或低通气标准，但出现时间≥10 s的异常 呼吸努力并伴有相应微觉醒，当出现睡眠片段时RERA 仍具有临床意义”。 • 2.新增呼吸紊乱指数（ RDI）定义：“平均每1小时呼 吸暂停、低通气和RERA事件的次数之和，其与SA低通 气指数（AHI）不同，可更全面地反映患者夜间睡眠过 程中发生的呼吸事件”。长期以来一些学者常将AHI和 RDI混淆，这是不对的。 • 3.新增复杂性SA定义：“OSAHS患者经CPAP滴定治 疗后，阻塞性呼吸事件消失，同时残余的中枢性呼吸暂 停指数（CSA）≥5次/h，或以中枢性呼吸暂停（CSR） 为主。”
儿童OSAHS—病因
• 扁桃体和腺样体肥大—最常见原因 • 先天性疾病和颅面部畸形 • 喉部及气管疾病 • 肥胖—高危因素 • 影响神经调控的因素
儿童鼾症诊疗策略
症状筛选 多导睡眠监测 或其他检测
腺样体切除术 扁桃体切除术 术后再评估
其他治疗：CPAP 及减肥等
腺样体切除术和扁桃体切除术
• 发生术后并发症的高危人 群是年龄小于3岁、严重的 OSAHS、肺心病、营养不良、 病理性肥胖、 神经肌肉病、 颅面部发育异常的患儿。 • 对此，术前必须进行详细 评估，术后则应密切监护。
• 鼻腔的手术治疗 • 鼻中隔弯曲可以内镜下鼻中隔黏膜下矫正手术，同 期可以行下鼻甲骨折外移手术，下鼻甲黏膜下切除 手术，下鼻甲骨黏膜下部分切除手术，下鼻甲肥大 部分切除手术，泡性中鼻甲切除手术，反张中鼻甲 矫正手术，以上关于鼻甲的切除性手术需慎重为之。 • 对鼻部因素重，咽部体征轻的病人。咽部我们通常 这样处理：
• 2011年版指南明确指出NPPV（无创正压机 械通气）是成人OSAHS患者的首选治疗方 法。 • 对于外科手术治疗，本次修订的指南仅简单 介绍了手术方式，提出符合手术适应证者可 考虑手术，术前和术中应严密监测，术后要 定期随访，并删除了手术流程图，内容更加 简明扼要。
• CPAP即持续正压通气(Continuous Positive Airway Pressure)
OSAHS需要综合治疗
• 首先强调，OSAHS的治疗是需要综合治疗，包括： • 1、病因治疗：纠正引起OSAHS或使之加重的基础疾 病。 • 2、一般性治疗：包括（1）减肥、控制饮食和体重、 适当运动；（2）戒酒、戒烟、慎用镇静催眠药物 及其他可引起或加重OSAHS的药物；（3）侧卧位睡 眠；（4）适当抬高床头；（5）白天避免过度劳累。 • 3、无创气道正压通气治疗-CPAP • 4、口腔矫正器 • 5、外科手术治疗
AHI（呼吸暂停低通气指数 ） =（呼吸暂停总次数+低通气总次数）/睡眠时间
注：以AHI为标准对OSAHS病情程度进行评判，注明 低氧血症程度。例如：AHI为25次/h，最低Sa02为 0.88，则报告为“中度OSAHS合并轻度低氧血症”。 即使AHI判断病情程度较轻，如合并高血压、缺血性 心脏病、脑卒中、2型糖尿病型等相关疾病，应按重 度积极治疗。
鼾症的基本手术治疗
扬大附院耳鼻咽喉科
பைடு நூலகம்程泽星
2018/5/26
指南
• 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外 科治疗指南(2009) • 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会 • 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学 组
表1 OSAHS病情程度和低氧血症严重程度判断依据
程度 轻度 中度 重度 AHI(次/h) 5～15 >15～30 >30 最低Sa02 0.85～0.90 0.65～0.85 <0.65
cUPPP
cUPPP with all of uvula and part of soft palate removed, and hUPPP keeping part of uvula
H-UPPP并发症及其预防
• 术后窒息-严重并发症。国内临床手术的死亡 病例一般都出现在拔管过程中或拔管后。预 防方法：术前后CPAP治疗，术中止血彻底、 患者尽量清醒彻底以后拔管，拔管前做好再 次插管的准备或随时气管切开的准备。 • 术后出血。防止方法：术中彻底止血。
OSAHS 多学科综合治疗模式
• 多学科综合治疗模式包括：长期行为干预， 持续正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)，口腔矫治器和外科治疗 等。合并较重心脑血管疾病等重症者，宜首 先推荐CPAP治疗。
疗效评定依据
• • 随访时间：近期随访至少6个月，长期随访 至少1年，必须有PSG监测结果。 疗效评定：治愈指AHI<5次/h；显效指 AHI<20次/h且降低幅度≥50％；有效指AHI 降低幅度≥50％。在判定疗效时，除AHI指 标外，应考虑主观症状程度和低氧血症的 变化。
悬雍垂腭咽成形术
适应症：
1.OSAS 患者，上气道阻塞的部位在口咽部 2.AHI>5，但常<20（即病情属于轻度） 3.睡眠低氧血症偶见或轻度 4.血压稍高或不高 5.无心脏功能或器质性病变 6.下颌发育正常，无舌体肥厚、短颈、脂肪沉积 7.无或轻度肥胖，术后体重短期内不会有明显增加
hUPPP
鼻咽部手术
• 儿童腺样体切除 （切削器、等离 子）。 • 患者进行非计划再 次手术在医学上被 认为是严重的术后 负性事件。 • 严格控制手术并发 症。
悬雍垂腭咽成形术
Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP
目前UPPP术仍为OSAS有效的治疗方法， 但对不选择适应症而手术的患者，有效率 约 40% 左右，半年后随访疗效降低。为了 避免术后并发咽疤痕性狭窄，腭咽功能不 全，发音清晰度改变等，手术时不能破坏 腭帆肌。
史上最大扁桃体