儿童幽门螺杆菌感染的治疗 首都医科大学附属北京儿童医院 沈惠青
一、Hp感染的临床诊断及根除标准 （一）Hp感染的临床诊断 2003年中华医学会全国Hp共识会议规定，判断Hp的现症感染主要通过细菌培养、组织学检查，尿素呼气试验、快速尿素酶试验以及粪便抗原检查，而血清Hp抗体检测只能作为曾经感染的一个证据。对于临床诊断，只要任意一项现症感染实验方法阳性，就可以判断存在Hp感染。而科研诊断要求更为严格，需要细菌培养阳性或其它的任意两项现症感染实验阳性，才能判断存在Hp感染。血清学检查阳性只能用于流行病学调查。Hp现症感染条带检查是近两年新出现的检测方法，其应用还有待于今后进一步的实验及大宗的临床研究报道来证实。
（二）Hp感染根除的判断 判断Hp感染的治疗是否成功，一般是在治疗结束4周后选用一些非侵入性的检测方法，如尿素酶试验、呼气试验、或粪便抗原等来进行检查。 1.儿童Hp感染的诊断标准： （1）细菌培养阳性。 （2）组织学见到大量典型细菌。 （3）快速尿素酶试验、13C呼气试验证实存在Hp感染。 2.儿童Hp根治标准: 2000年，中华儿科杂志发表的小儿幽门螺杆菌感染诊断治疗方案中规定，儿童Hp根治标准为：停药1月以上进行复查，上述检查转为阴性。 二、Hp治疗适应症 目前，Hp的感染率比较高，尤其在儿童可以高达50%，甚至80～90%。那么，是不是所有的患者发现有Hp感染就需要治疗呢？这是一直以来争论比较多的问题。现在越来越多的学者开始认识到并不是说所有的患者都需要治疗。在2000年欧洲Maastricht Ⅱ共识报告中提到：对于Hp感染的治疗分为三类：推荐治疗、建议治疗和不能够确定是否需要治疗。推荐治疗的疾病包括消化性溃疡、早期胃癌切除术后、胃MALT淋巴瘤，萎缩性胃炎，胃癌家族史以及依据患者意愿。建议治疗包括正使用或准备使用NSAID的患者和部分FD患者。不能够确定是否需要治疗的包括没有高危因素为预防胃癌进行Hp根治和没有症状的Hp相关性的胃炎。
2005年，Maastricht Ш又出现了一些新的变化。在2000年的基础上增加了一些内容。Maastricht Ш指出不明原因的缺铁性贫血和血小板减少性紫癜推荐进行Hp的根治治疗。同时，强调儿童慢性再发性腹痛不是Hp检测根治的指征，但是在排除其它病因后应该予以检查和治疗。在治疗上，目前认为14天疗程的治疗效果要优于7天。
2003年中华医学会全国Hp共识会议提出的Hp治疗适应症和欧洲的共识意见基本上接近，也分为3大类，包括必须治疗，支持治疗和不明确。必须治疗的疾病包括消化性溃疡（无论活动或非活动，有无并发症）、早期胃癌术后、胃MALT淋巴瘤和有明显异常的慢性胃炎（糜烂、中重肠化生、萎缩、非典型性增生）。支持治疗的情况包括计划长期使用NSAID、胃癌家族史、部分功能性消化不良和胃食管返流病。不明确的有两种情况，胃肠道外疾病和个人强烈要求。 三、Hp治疗方案 （一）Hp治疗药物 1.抗生素:包括阿莫西林（A）、甲硝唑（M）、克拉霉素（C）、呋喃唑酮（F）、四环素（T）等。 2.质子泵抑制剂（PPI）：包括奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑等。 3.铋制剂:枸橼酸铋雷尼替丁（RBC）和铋剂（枸橼酸铋钾、果胶铋）（B）。 （二）治疗方案 Hp的治疗方案分为一线方案和二线方案。 一线方案是质子泵抑制剂或枸橼酸铋雷尼替丁剂两类中的一种，加上两种抗生素，可选用的抗生素有阿莫西林和克拉霉素、甲硝唑和克拉霉素、呋喃唑酮和阿莫西林，呋喃唑酮和克拉霉素等。
二线方案也称四联疗法，即PPI加铋制剂加两种抗生素，疗程7～14天。二线方案主要用于一线方案无效或出现反复感染时。 儿童抗Hp药物剂量： 克拉霉素15mg/kg·d，BID；阿莫西林50mg/kg·d，BID；奥美拉唑0.4～0.8mg/kg·d， QD（或BID）；甲硝唑15～20mg/kg·d，BID；胶体次枸橼酸铋5～8mg/kg·d，TID。其中铋制剂的使用药较为慎重，因为铋制剂可以通过血脑屏障，造成中枢神经系统不可逆的损害。
四、Hp耐药问题 目前，Hp耐药问题比较严重。其耐药率，在不同国家、地区和人群也不尽相同。 甲硝唑已出现全球性耐药，韩国90%，芬兰30%，中国30%～50%，其中女性多见；儿童耐药率为8%～31.8%。克拉霉素的耐药率较甲硝唑稍低，发展中国家5～10%，发达国家可达42.9%，我国上海、北京为5.1%～10%，有报道儿童耐药为18.2%。阿莫西林比较低，成人为9.1%；儿童少见耐药报道。
（一）避免耐药菌株产生 避免耐药菌株的产生，是治疗Hp感染的关键。 1.严格掌握Hp根除的适应症，选用正规有效的治疗药物。 2.治疗规范，足疗程。 3.避免治疗扩大化以及滥用抗生素。 4.对于根治失败的患者，建议先做药敏再用药。 5.提高病人的依从性 6.出现反复耐药的患者，使用PPI三联疗法疗程延长至2周。 （二）常用抗Hp药物治疗方案的根除率
治疗方案 疗程 根除率（%） PPI+Amo+Cla 1w 83.3 PPI+Amo+Cla 2w 100.0 PPI+Amo+Met 2w 97.0 CBS+Amo+Cla 2w 54.0 CBS+Amo+Met 2w 83.0 CBS+Met+Cla 2w 93.0 CBS+Fur+Cla 2w 91.0
从上表数据可以看出，PPI加阿莫西林加克拉霉素治疗组的根除率比较高，儿科通常选择这组方案对儿童进行治疗。 （三）Hp治疗失败的原因及处理 1.Hp治疗失败的原因： 主要包括三个方面：患者的依从性差、疗程或剂量不足和细菌耐药性。通常治疗失败与临床医师对Hp感染的认识、向患者所做的解释以及用药的方法有一定的关系。 2.Hp治疗失败的处理： 如果出现了治疗失败，可采取的处理措施有选用二线药物、延长疗程、以及根据药敏选择抗生素，或结合当地耐药谱选择抗生素。利福布汀、呋喃唑酮、左氧氟沙星等耐药较少，可以选用，但儿科应用经验较少。
五、有关概念 1.根除（eradication）：停止抗Hp治疗4周后，复查Hp阴性。 2.复发（recrudescence)：Hp只是暂时被抑制，停药后Hp会立即再出现。 3.再感染（re-infection）：经过抗Hp治疗后Hp已经被确定根除，以后又出现的新的感染。 六、儿童Hp诊断和治疗应注意的问题 1.13C呼气试验在儿童非常可靠，但在＜2岁幼儿的价值需要评估。 2.儿童Hp感染的治疗适应症应强调要依据内镜及组织病理学结果。 3.需要监测儿童Hp根除治疗效果，一般选择可靠的非侵入检查方法。 4.建议家长同时进行Hp检查，避免反复感染的发生。 5.Hp感染对发展中国家儿童危害较大，成人的Hp感染大多在儿童期获得。 6.Hp感染是儿童慢性胃炎和消化性溃疡的主要病因，慢性胃炎、消化性溃疡患儿要常规检测Hp。 7.对于儿童Hp的治疗根治要慎重，避免扩大化，强调正规治疗。
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HP与儿童哪些胃肠道疾病有关? HP的临床表现有哪些? 一、流行病学 近年来幽门螺杆菌（HP）在儿童中的高感染引起广泛的关注，大量人群血清流行病学调查资料显示，人类幽门螺杆菌感染可能在儿童期已经获得。目前已经公认HP与儿童胃炎、胃溃疡关系十分密切，甚至与胃癌和胃淋巴瘤也有一定的关系。因此，研究儿童HP感染对控制和消除人群HP感染有十分重要的意义。
据相关资料报道，中国儿童HP感染率为48.98%-77.78%，并随年龄递增。 HP感染呈全球分布，感染率从1%到79%不等，多数地区50%左右。西方发达国家儿童HP感染较少，5岁以下则更少见，发达国家10岁以下HP感染率，如美国0.1%-1%、法国3.5%、澳大利亚14.3%。而在发展中国家儿童HP感染率明显高于发达国家，如阿尔及利亚、冈比亚等国10岁以内的HP感染率已达到45%～90%。 HP感染增长曲线可分为二个时期： 第一期为“剧增期”，见于5岁以下儿童，感染率以每年4%的速度增长，8岁时已达23.6%；第二期为“缓增期”，见于5～40岁人群，感染率每年增长 1%； 第二期为“平坦期”见于40岁以上的人群，感染率基本不再上升。儿童HP感染除与年龄有很大关系外，与社会经济状况、地理环境、种族等也有密切关系。 HP的传染源及传播途径目前尚不完全清楚。但多数学者认为人是主要传染源，其次为动物。传播途径主要通过口-口，或通过粪-口途径。Gibert用N—PCR方法检测HP感染其阳性率为60%，说明口腔唾液的确存在HP，为口-口传播提供了依据。另外，用筷子共餐和母亲习惯将食物咀嚼后再喂孩子的国家和地区，HP感染率比分餐者要高得多，也证实了-口是重要的传播途径。Satoh等研究了10例“胃镜后”急性胃炎患者，这l0例病人在做胃镜前，血清抗HP抗体阴性，但在做胃镜3～4天后出现了急性胃炎的症状，8周内有8例血清抗HP抗体刚性，9例病人再次胃镜检查，所取胃粘膜发现有HP存在，说明胃镜之间的交叉感染也是不可忽视的。密切接触可增加感染的机会，使得HP感染呈明显的家庭聚集现象。 Balli等评估了普通人群HP感染在家庭内传播的比率，结果提示双亲感染家庭儿童HP感染的患病率为44%，显著高于双亲阴性家庭的21%，多因素分析发现，其感染危险性前者是后者的两倍以上。 二、HP与儿童胃肠疾病关系 1、HP与儿童胃炎 1986年，Hill等报道了四名胃炎的儿科病人感染了HP。相继Drumm等观察到在67名患慢性活动性胃炎的病人中，70%感染了HP。对志愿者进行试验，令其吞饮含HP菌落形成单位的碱性胨水，结果在8天后出现无酸性胃炎症状，10天时复胃镜显示急性胃炎，粘膜有大量的HP。其他大量研究已证实，儿童胃炎总是伴随HP感染。 许春娣等报道了245例儿童非溃疡性消化不良，其中慢性浅表性胃炎224例，慢性萎缩性胃炎11例，非活动性胃炎88例，活动性胃炎32例，HP感染率分别为49.11%、90.01%、43.56%、96.97%； 徐晓华等对1442例儿童进行了血清抗HP抗体检测，并对其中有消化道症状的916例行胃镜检查，结果慢性浅表性胃炎HP感染率为51.54%，慢性萎缩性胃炎为75%。 我院对58例胃镜检查结果与HP尿素酶试验结果进行分析，发现结节性胃炎、非结节性胃炎、十二指肠炎的HP刚性检测率为62%。上述资料强烈提示HP与儿童慢性胃炎有密切关系，尤其与慢性萎缩性胃炎和活动性胃炎。 另外，从胃组织的病变程度来看，轻度慢性浅表性胃炎的HP感染率为32.7%-33.20%，中度则为83.78%～83.97%，而胃粘膜正常者无1例发病。 2、HP与儿童消化性溃疡 HP是消化性溃疡的主要病因，该观点已被世界各国专家所接受。HP致溃疡的机制是通过致溃疡因素增强与抗溃疡因素减弱而形成的。前者与HP使胃窦部G细胞分泌胃泌素升高、D细胞分泌生长抑素减少；后者与细胞毒素、尿素酶、蛋白酶、脂多糖、脂酶等 近年来，随着儿童胃镜的开展及普及和对HP感染的深入研究，越来越多事实表明HP感染与病变程度相关。