个人资产：现金万元房地产价值万元汽车价值万元其它价值万元
当地市场评估
申请企业（个人）的加盟拓展计划
为何选择加入元森：________________________________________________________________________________________________________
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合伙人姓名
所占股份比例
合伙人姓名
所占股份比例
本人
合伙人二
合伙人一
合伙人三
申请加盟内容
申请的城市
加盟准备情况
预定开店地址
使用面积
平方米
形状
□正□长方
店宽
米
店目前现况
□出租到期日年月日□空屋□现正营运中(自营)项目类别：
由何知讯息
□报纸□杂志□宣传单□门店海报□网络□展会□其它：
已注册公司（或个体）情况
计划开店的资金预算及来源：_____________________________________________________________
你有何拓展计划：______________________________________________________________________
名称：
注册地址：省（区）市县（区）街（镇）
性质：注册资本：万元
经营范围：
员工情况：□无□有名，其中初中名，中专名，大专名，本科名
最熟悉的市场社会关系：□工商□税务□银行□消防□传媒□商场□其它
亲属经营门店的：□无□有，与本人关系地点：
亲属经营同类门店的：□无□有，店名地点：
财务状况
启动资金：万元最大筹资能力：万元
XXXXXXXX有限公司
代理商申请表
非常感谢您关注XXXXXXX有限公司
我公司非常愿意与您共同合作开发当地市场，希望互相了解后建立“双赢”的合作关系。请您真实、详细填写以下资料，待我们进行评估后再安排招商经理与您联系，再次表示感谢！
个人情况
姓名：性别：□男□女民族：出生日期：年月日
身份证号码：籍贯：省市县
户籍地址：省（区）市县（区）街（乡、镇）
现住地址：省（区）市县（区）大疾病：___________________________________________________________________
联系电话：手机：E-mail：
合伙人信息
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你是否需要总公司阶段性营销策划方案：_________________________________________________
与我公司合作建议和要求：
本人在此声明：上述内容属实，如有虚假，本人愿承担由此引发的一切后果。
申请人(公章)签名：日期：201年月日