▫ ▫ ▫ ▫ 临床 生化 放射学 组织学
• ACLF的鉴别标准(有可能在其他情况下出现) • 共同标准(出现在ALF或失代偿肝硬化)
▫ 腹水、颅内压增高
定义ACLF (Diedier Samuel,法国)
定义患者组：同源、异种疾病


按照病因分组和预后依赖，不包含在定义中
组织病理学有帮助，推荐经颈静脉肝活检以 评价潜在肝硬化或严重纤维化 定义预后模型 获得ICU和非ICU患者的数据 肝衰竭进展的时间过程：≤ 2周 定义治疗标准：评估治疗的效果
▫ 必须，多少?
• 凝血障碍
▫ 未考虑凝血功能的评价(包括MELD)
• 胆红素水平
▫ 不同的MARS治疗对结果有影响
• 至今未达成共识 • 目前仍缺乏前瞻性预后评估
共识：ACLF肝衰竭的定义背景
• 发病机制：尚需更进一步的研究 • 黄疸：T.Bil≥5mg/dl(85μmol/L)和凝血障 碍(INR≥1.5或凝血酶原活动度＜40%)
慢加急性肝衰竭（ACLF）共识讨论 ----肝衰竭定义和分型诊断
APASL关于ACLF共识讨论的过程
• • • • • • • • • • • • 各种形式、所有可包含的共识和印度共识 对所有可用数据和共识进行综述 印度共识 2整天的研讨 活数据共享 推荐意见的雏形呈现 达成一致的共识和未解决的遗留问题 循证医学 定义、诊断、疾病持续时间的意见 列出清单 最后在网站上发表 在2008年APASL会议上发布
病因 乙型肝炎 香港
79%
台湾
63%
日本
22%
印度
31%
丙型肝炎 甲型肝炎 戊型肝炎
血清阴性 肝炎 药物反应
NA
NA NA NA NA
NA
NA NA NA NA
NA
12% NA NA 14%
NA
2% 38% 24% 5%
病因不明
62%
Cheng VCC et al Seminar in liver disease
经化疗的癌症病人HBV再活化的发生和风险因素*
急性
淋巴瘤 各种恶性 肿瘤 肝细胞癌 肝细胞癌 肝细胞癌 淋巴瘤
病例数
23 138
HBV再活化率
45% 26%
风险因素
血清HBV DNA>105 淋巴瘤/乳腺癌 蒽环类抗生素/固醇类激素 血清HBV DNA>105 HBeAg+ HBeAg+ ↑ALT ↑肝内cccDNA
非临床定义 SOFA：器官衰竭是必要 的，迟发的特性 严重性评估模糊 时间和分值变化？ 强调肝病？
时间限线：2-4周？
Sen S. Williams R, Jalan R. Liver 2002
ALCF 定义要求(美国,kamath)
• ACLF的诊断标准(无ALF或失代偿肝硬化)
• 未知的肝毒因素
ACLF的急性诱因
• 东方
▫ 主要与感染性病原相关
嗜肝和非嗜肝病毒 乙型肝炎的再活化(显性/隐性)或丙型肝炎 其他影响肝脏的感染因素
• 西方
▫ 主要与非感染因素相关
酒精：4周之内的饮酒史 肝毒药物，草药 自身免疫性肝炎突发或Wilson病 外科手术
远东地区急性肝损害病因
• 腹水和脑病：由体格检查确定
共识：ACLF肝衰竭的定义
在慢性肝为黄疸和
凝血障碍，4周内并发腹水和/或肝性脑病
ACLF的分型
• Ⅰ型：代偿肝硬化
▫ 参与事件(主要打击) 酒精性肝炎 病毒性肝炎 药物性肝炎 手术 感染
慢加急性肝衰竭相关问题
• 肝衰竭包括的范围
▫ 类型、时间限线和基础
• 目前定义存在的空白 • 新定义的需要 • 新定义包含的内容
▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ 病原学 普遍性 临床特点 诊断 治疗 预后
机
制
慢性肝炎和亚急性肝坏死的比较
特性
病毒 年龄>40 黄疸前有症状 隐匿发生持续时间>2w
慢性肝炎(%) n=118
• Ⅱ型：失代偿肝硬化
▫ 参与事件
感染 出血
诱
因
ACLF的急性诱因定义
• 感染性因素
▫ 嗜肝或非嗜肝病毒 ▫ 乙型肝炎（显性或隐性）或丙型肝炎再活化 ▫ 其他影响肝脏的感染因素
• 非感染性因素
▫ ▫ ▫ ▫ ▫ 酒精：4周内饮酒史 肝毒药物，中草药 自身免疫性肝炎或Wilson病发作 静脉曲张出血(未达成共识) 外科手术
日本的ALF/SALF/ACLF
(Yasuhiro Takikawa) • 慢加急肝衰竭定义
▫ 已知或未知慢性肝病基础上发生的急性肝衰竭， 伴有脑病和凝血酶原活动度降低(<40%) ▫ 采用临床症状持续时间而不是黄疸出现时间
ACLF现行定义存在的缺陷
• 基本定义
▫ 慢性肝病患者出现ALF表现
• 肝衰竭之外的器官功能紊乱
乙型肝炎相关ACLF
• 自发性
▫ 免疫清除期
▫ 免疫逃逸期
• 化疗或免疫抑制治疗后HBV再活化
• 核苷类似物
▫ 停药 ▫ 耐药
HBsAg阴性阳性病人化疗后的HBV再活化
阶段1
HBV复制增强(免疫抑制)
阶段2
HBV介导的肝脏损害(免疫恢复)
Hoofnagle et al Ann intern Med 1982
急性打击
正 常 肝 脏 失代偿 器官衰竭 死亡或肝移植
死亡或 肝移植
恢复到基线
时间(年)
急性和慢性肝打击
慢性肝损害 慢性肝损害
急性肝损害 急性肝损害
定义和分型
ACLF定义：英国
肝功能急剧恶化，病史超过2~4周；通常伴诱发
事件，导致临床症状急剧加重，伴有黄疸、肝性
脑病和/或肝肾综合征和高SOFA/APACHⅡ评分
24 32 35 12
亚急性肝坏死(%) n=52
44 63 69 31
P
0.02 0.001 0.001 0.001
脑水肿 腹水 肝性脑病
胆红素>16mg/L
0 0 0
26
25 23 21
77
0.001 0.001
高胆红素持续时间>10w 血清白蛋白<30g/L
38 40
75 65
0.001 0.001
肝衰竭发生的时间限线
急性肝衰竭
日本 法国 中国
慢性肝衰竭
英国 美国 AASLD
先前无肝病
1w
超急性
4w
急性
8w
亚急性
26w
慢加急肝衰竭
英国 印度 美国
慢性肝炎/ 慢性肝病
4w
6w
8w
12w
自发失代偿 慢性肝病
慢性肝衰竭的急性打击
急性打击 正常 肝脏
失代偿 器官衰竭
死亡或 肝移植
时间(年)
慢加急肝衰竭的结局