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凝血指标在诊断肝衰竭时的规范与统一
国际上通用 国际正常化比率(INR)
PT（凝血酶原）正常值12-14秒； 国内传统 凝血酶原活动度(PTA) PTA计算公式：PTA=[对照PT-（对照PT 已知 PTA 小于 40 ％为肝细胞功能衰竭的公认界限，用以作为判 ｘ 0.6 ） ]/[ 患者PT-（ 对照PTｘ0.6）]ｘ 断肝衰竭患者病情轻重及预后的一项十分敏感的指标 100% 正常值75-100%；
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毒素因素
代谢因素
肝衰竭的流行病学现状及其演变
我国肝衰竭的病因主要是HBV感染，也是我国最常见的肝病死亡原因， 临床表现以慢加急性肝衰竭为主，其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、 化学制剂等)导致的肝衰竭 HBV相关肝衰竭：男性、青壮年 农民、工人 汉族 随着HBV相关肝衰竭的分型发展及其演变： 在我国，急性肝衰竭和亚急性肝衰竭呈减少趋势 (因抗病毒治疗有效阻断了慢性乙型肝炎的重症化过程) 慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趋势 (因现有慢性肝病患者常因各种诱因发生急、慢性肝失代偿)
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肝硬化基础
病理表现
(1)急性肝衰竭 肝细胞呈一次性坏死， 可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏 死， 伴存活肝细胞严重变性， 肝窦网状支架塌陷或部分塌陷 (2)亚急性肝衰竭 肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死;较陈旧的坏死 区网状纤维塌陷， 或有胶原纤维沉积;残留肝细胞有程度不等 的再生， 并可见细、 小胆管增生和胆汁淤积。 (3)慢加急性(亚急性)肝衰竭 在慢性肝病病理损害的基础上,发生新的程度不等的肝细胞 坏死性病变。 (4)慢性肝衰竭 主要为弥漫性肝纤维化以及异常增生结节形成， 可伴有分 布不均的肝细胞坏死。
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三、肝衰竭的分类、诊断和分期
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肝衰竭的分类
根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类：
急性肝衰竭(acute liver failure, ALF) 亚急性肝衰竭(subacute liver failure, SALF) 慢加急性(亚急性)肝衰竭 (acute-on-chronic liver failure, ACLF) 慢性肝衰竭(chronic liver failure, CLF)
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肝衰竭分期的热点问题
消化道 分期 症状* 黄疸 出血倾向 脑病等并发症 亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭可分为早期、中期和晚期
早期
中期
√
ห้องสมุดไป่ตู้
TBIL≥10×ULN
TBIL≥10×ULN
30%<PTA≤40%或 1.5<INR≤1.9
无
√
20%<PTA≤30%或 1.9<INR≤2.6
Ⅱ度以下HE和(或)明 显腹水、感染
结合国内外学者的共识和我国的实际情况，在指南中同时使用 了PTA和INR这两个指标，希望以后随着研究总结逐渐统一方法， 以期最后达到简化指标的目的
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肝衰竭的分类和诊断
分类
急性
背景
急性起病 无基础肝病
时间
2周以内
临床表现
Ⅱ度以上肝性脑病 + 以下表现： 消化道症状、黄疸、 出血倾向(PTA≤40%或INR≥1.5)、肝脏缩小
儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病
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肝衰竭的病因变化
2006版 2012版
一、近年来常见病因与少见病因或罕见病因发生了一定变化
二、各国各地区病因有较大或一定区别
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肝衰竭的发病机制新观点
宿主因素
宿主遗传背景在乙型肝炎重症化中重要性 首次提出主要针对涉及乙型肝炎免疫反应通路的几个基因 宿主免疫：以细胞毒性T淋巴细胞(CTL)为核心的细胞反应
肝衰竭
肝衰竭诊治指南解读及进展探讨
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1
3 1 2 3 4
定
义
病因和发病机制
分类、诊断和分期 治 疗
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2
一、肝衰竭的定义
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3
一、肝衰竭的定义
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其 合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障 碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性 脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。
晚期
√
TBIL≥10×ULN
肝肾综合征/ PTA≤20%或 INR≥2.6 上消化道大出血/ 严重感染/ Ⅱ度以上HE
前期
√
51umol/L<TBIL≤1 40%<PTA≤50%或 71umol/L，且每日 1.5<INR≤1.6 上升≥17.1umol/L
*：包括明显厌食、呕吐和腹胀等，常伴有极度乏力 .
亚急性 慢加急性 (亚急性) 慢性
起病较急 无基础肝病 慢性肝病
消化道症状、黄疸(TBIL≥10×ULN)、 2～26周 出血倾向(PTA≤40%或INR≥1.5)、有或无脑 病 4周内
消化道症状、黄疸(TBIL≥10×ULN)、 出血倾向(PTA≤40%或INR≥1.5)、 有或无脑病、失代偿性腹水 黄疸、白蛋白降低 出血倾向(PTA≤40%或INR≥1.5)、 肝性脑病、腹水或门脉高压
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出现一个症候时，同时
会伴有另外几个症候， 且其症候群是较为固定
的，可统一起来进行观
察
5
二、肝衰竭的病因和发病机制
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肝衰竭的病因
病因非常复杂，不同地区之间存在很大差异 首要病因：肝炎病毒(主要是HBV) 其次：药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)
在我国
在欧美国家
药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因 酒精性肝损害常引起慢性或慢加急性肝衰竭
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一、肝衰竭的定义
症候群？ syndrome 综合征？
考虑到肝衰竭的实际情况，即凝血机制障碍、黄疸、肝性 在某些可能的疾病出现时， 脑病(HE)、肝肾综合征、腹水等并非同时出现，用“症候 在某种病理过程中，当 经常会同时出现的临床症状， 群”较为妥当
此时医师可针对出现的其中 一种现象，警觉可能一并出 现的相关变化，然而实际的 病原、确定诊断的疾病名称 或相关生理变化可能无法确 知
病毒因素
病毒对肝脏的直接作用：HBsAg、X蛋白 HBV基因变异可引起细胞坏死 枯否细胞功能严重受损，来自门静脉的大量内毒素未经解毒而溢 入体循环 内毒素激活枯否细胞释放的化学介质引起肝坏死 并且是其他肝毒物质(如CCI4和乙醇等)致肝坏死的辅助因素 肝脏微循环障碍，血液难以进出肝脏，无法保证肝细胞营养 胃肠道营养成分难以进出肝脏，造成消化不良 吸收在血液中的药物难以进入肝脏与肝细胞接触 代谢废物难以排出肝脏，成为毒素