30%<PTA≤40%或 1.5<INR≤1.9
无
中期 晚期 前期
√ TBIL≥10×ULN
20%<PTA≤30%或 1.9<INR≤2.6
Ⅱ度以下HE和(或)明 显腹水、感染
√ TBIL≥10×ULN
肝肾综合征/ PTA≤20%或 INR≥2.6 上消化道大出血/
严重感染/ Ⅱ度以上HE
√
51umol/L<TBIL≤1 71umol/L，且每日 上升≥17.1umol/L
结合国内外学者的共识和我国的实际情况，在指南中同时使用 了PTA和INR这两个指标，希望以后随着研究总结逐渐统一方法， 以期最后达到简化指标的目的
肝衰竭的分类和诊断
分类 背景
时间 临床Leabharlann 现急性急性起病 无基础肝病
亚急性
起病较急 无基础肝病
慢加急性 (亚急性)
慢性肝病
慢性
肝硬化基础
2周以内 2～26周 4周内
病毒因素
病毒对肝脏的直接作用：HBsAg、X蛋白 HBV基因变异可引起细胞坏死
毒素因素 代谢因素
枯否细胞功能严重受损，来自门静脉的大量内毒素未经解毒而溢 入体循环 内毒素激活枯否细胞释放的化学介质引起肝坏死 并且是其他肝毒物质(如CCI4和乙醇等)致肝坏死的辅助因素
肝脏微循环障碍，血液难以进出肝脏，无法保证肝细胞营养 胃肠道营养成分难以进出肝脏，造成消化不良 吸收在血液中的药物难以进入肝脏与肝细胞接触 代谢废物难以排出肝脏，成为毒素
肝衰竭
肝衰竭诊治指南解读及进展探讨
31
定
义
2
病因和发病机制
3
分类、诊断和分期
4
治
疗
一、肝衰竭的定义
一、肝衰竭的定义
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其 合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障 碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性 脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。
一、肝衰竭的定义
症候群？ syndrome
综合征？
考虑到肝衰竭的实际情况，即凝血机制障碍、黄疸、肝性
脑 群在 经病”某常(较些会HE为可同)、妥时能出的肝当现疾肾的病综临出合床现征症时状、，，腹水等并非在同某时种出病现理过，程用中“，症当候
此时医师可针对出现的其中
出现一个症候时，同时
一种现象，警觉可能一并出
会伴有另外几个症候，
40%<PTA≤50%或 1.5<INR≤1.6
*：包括明显厌食、呕吐和腹胀等，常伴有极度乏力
肝衰竭诊断格式
肝衰竭不是一
个独立的临床 疾病，而是一 种功能性诊断。
在临床实际应 用中， 完整的
诊断应包括病 因、临床类型 及分期，建议 按照以下格式 书写，例如:
(1)药物性肝炎 急性肝衰竭
(2)病毒性肝炎，急性，戊型 亚急性肝衰竭（中期）
黄疸、白蛋白降低 出血倾向(PTA≤40%或INR≥1.5)、 肝性脑病、腹水或门脉高压
病理表现 ➢(1)急性肝衰竭 肝细胞呈一次性坏死， 可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死， 伴存活肝细胞严重变性， 肝窦网状支架塌陷或部分塌陷 ➢(2)亚急性肝衰竭
肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死;较陈旧的坏死区 网状纤维塌陷， 或有胶原纤维沉积;残留肝细胞有程度不等的再生， 并可见细、 小胆管增生和胆汁淤积。 ➢(3)慢加急性(亚急性)肝衰竭
亚急性肝衰竭(subacute liver failure, SALF) 慢加急性(亚急性)肝衰竭
(acute-on-chronic liver failure, ACLF)
慢性肝衰竭(chronic liver failure, CLF)
凝血指标在诊断肝衰竭时的规范与统一
国际上通用
国际正常化比率(INR)
TOXINS:（毒素）
胆汁酸 胆红素 氧化氮 吲哚/酚 脂肪酸
硫醇 乳酸 氨 ...
心、脑、肾、肺继发损伤 恶性循环导致更严重的肝损
各种血液净化技术清除的物质范围
大
血脂（LDL、HDL）
分
蛋白 免疫球蛋白（IgG.M.A）
子
免疫复合物
白蛋白
内毒素
细胞因子
炎症介质
血
吸
浆
附
置
疗
换
法
中 化学中毒
灌
分 胆红素 子 维生素
病因治疗
病毒性肝炎
HBV DNA阳性者，立即使用核苷类似物抗病毒治疗： 拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦
药物性肝损伤 停用所有可疑药物，追溯过去6个月服用的处方
药、中草药、非处方药、膳食补充剂的详细信息
毒蕈中毒 青霉素G和水飞蓟素
妊娠急性脂肪肝 立即终止妊娠，可考虑行人工肝
其他治疗
存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭，如
(因抗病毒治疗有效阻断了慢性乙型肝炎的重症化过程) 慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趋势 (因现有慢性肝病患者常因各种诱因发生急、慢性肝失代偿)
三、肝衰竭的分类、诊断和分期
肝衰竭的分类
根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类： 急性肝衰竭(acute liver failure, ALF)
肝性脑病消失 ②黄疽、腹水等体征明显好转 ③肝功能指标明显好转(TBIL≤5×ULN，PTA>40％或
INR<1.6)
肝衰竭的预后评估
✓皇家医学院医院(King’S College Hospital，KCH)标准 ✓终末期肝病模型(MELD) ✓序贯器官衰竭评估(sequential organ failure assessment，SOFA) ✓Child pugh-Turcotte评分(CTP) ✓单因素指标如TBIL、PT、血肌酐、胆碱酯酶、血脂等
氧气需要量增加的患者， 可行加压面罩给氧或气管 插管后上同步呼吸机
人工肝支持治疗
基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置， 清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏 的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝 移植
人工肝支持系统治疗的适应证
肝衰竭的流行病学现状及其演变
我国肝衰竭的病因主要是HBV感染，也是我国最常见的肝病死亡原因， 临床表现以慢加急性肝衰竭为主，其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、 化学制剂等)导致的肝衰竭
HBV相关肝衰竭：男性、青壮年 农民、工人 汉族
随着HBV相关肝衰竭的分型发展及其演变： 在我国，急性肝衰竭和亚急性肝衰竭呈减少趋势
防治并发症——肝性脑病
1 去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等
2 限制蛋白饮食
3 应用乳果糖口服或高位灌肠，酸化肠道
4
根据酸碱平衡情况酌情选用精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸 等降氨药物
5 慢性或慢加急性肝衰竭酌情使用支链氨基酸
6 Ⅲ度以上肝性脑病建议气管插管
7 人工肝支持治疗
防治并发症
低钠血症及顽固性腹水
临床症状和体征（乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向、 肝性脑病、感染及腹水等） 血液生化：TBIL、PTA(INR)、血清白蛋白改善
临床治愈标准
①临床症状消失 ②黄疽消退，肝脏恢复正常大小
(急性、亚急性） ③肝功能指标基本复常 ④PTA(INR)复常
①乏力、纳差、腹胀、出血倾向等临床症状明显好转，
临床好转标准 (慢加急性、慢性）
肝移植
一般支持治疗
1 卧床休息，减少体力消耗及肝脏负担
2 监测病情：PTA/INR、血氨、内毒素、腹部B超、胸片
3
推荐肠道内营养，高碳水化合物、低脂、适量蛋白 每公斤体质量35～40kcal
4 纠正低蛋白血症：补充白蛋白或新鲜血浆
5 血气监测，注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症
6 消毒隔离，口腔护理及肠道管理，预防医院感染
现的相关变化，然而实际的
且其症候群是较为固定
病原、确定诊断的疾病名称
的，可统一起来进行观
或相关生理变化可能无法确
察
知
二、肝衰竭的病因和发病机制
肝衰竭的病因
病因非常复杂，不同地区之间存在很大差异
在我国
首要病因：肝炎病毒(主要是HBV) 其次：药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)
在欧美国家
药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因 酒精性肝损害常引起慢性或慢加急性肝衰竭
(3)病毒性肝炎，慢性，乙型 病毒性肝炎，急性，戊型 慢加急性（亚急性）肝衰竭（早期）
(4)血吸虫性肝硬化 慢性肝衰竭
(5)亚急性肝衰竭（早期） 原因待查（人院诊断） 原因未明（出院诊断）
（对可疑原因写出并打问号）
四、肝衰竭的治疗
肝衰竭的治疗
内科综合治疗 人工肝支持治疗
一般支持治疗 病因治疗 其他治疗 防治并发症
人工肝支持治疗
防治并发症——出血
推荐常规预防性使用H2受体阻滞剂或PPI 门脉高压出血患者首选生长抑素类似物； 其它：三腔两囊管、内镜下治疗、介入治疗TIPS
凝血障碍者补充新鲜血浆等 肝衰竭患者常合并维生素K缺乏，故推荐常规使用 维生素K(5-10mg)
防治并发症
肝肺综合征
PaO2 <80mmHg时应吸氧， 鼻导管或者面罩给予低 流量氧(2-4L/min)
✓PT（凝血酶原）正常值12-14秒； ✓国内PT传A统计算公式：P凝TA血=酶[对原活照动P度T-(（PTA对) 照PT ｘ
已知0P.6TA）小于]/4[患0％者为肝PT细-（胞功对能照衰竭PT的ｘ公0认.6界）限]，ｘ用以作为判 断肝1衰00竭%患者正病常情值轻重75及-1预0后0的%；一项十分敏感的指标
Ⅱ度以上肝性脑病 + 以下表现： 消化道症状、黄疸、 出血倾向(PTA≤40%或INR≥1.5)、肝脏缩小