四川省助产技术服务机构评审及质量控制标准（二级）总分：100 分评审机构：扣得分：分：评审专家：评审时间：一、一票否决项（以下条件不满足，一票否决）。

1、取得《医疗机构执业许可证》，并在有效期内。

医疗机构执业地点与《医疗机构执业许可证》载明地址一致。

2、机构内从事助产技术服务的人员注册在本医疗机构，取得《母婴保健技术考核合格证书》，批准的技术项目有助产技术。

3、设置医疗科目含妇产科或产科专业、儿科或新生儿专业。

4、已开展助产技术服务的医疗保健机构须取得《母婴保健技术服务执业许可证》，许可项目载明相应级别的助产技术。

二、倒扣及加分项。

1、无独立设置妇产科倒扣5 分。

2、独立设置MICU 、NICU 或新生儿病室加3 分。

三、评分条款。

1、对申请助产技术资质的医疗保健机构进行专家现场评审，内容包括：人员要求、房屋条件、设施设备、急救药品、制度职责、质量管理、公共卫生服务等7 部分，共计65 分，得分达到55 分及以上，无一票否决项，视为专家现场评审合格。

2、对已开展助产技术服务的医疗保健机构进行质量控制，总分100 分。

得分达到85 分及以上，无一票否决项，判定为合格。

3、民族地区及边远山区合格分值可下调10 分。

一、人员要求（15 分）（一）人员配备（10 分）1、配备4 名以上具备下列条件的助产技术人员，其中，执业医师2 名以上，至少1 名妇产科主治医师。

（1）具有国家认可的中专及以上医学专业学历。

（2）取得执业医师资格、执业助理医师资格或护士执业资格，注册在本医疗机构。

（3）取得《母婴保健技术考核合格证书》，批准的技术项目有助产技术。

2、产科门诊须由妇产科医师承担。

产科床位配备护士不少于1：0.6，产房每2-3 张待产床至少配备1 名护士，每张产床至少配备2 名护士。

护师以上职称占护士总数的20%以上。

3、配备1 名以上取得执业资格的儿科医师。

4、配备1 名以上取得执业资格的麻醉医师。

实际配备应与服务能力、工作量及床位相适应。

（二）人员培训（5 分）产科工作人员相对稳定，每年变更人数不超过20%。

继续医学教育成绩达标，助产人员每年接受不少于30 学时/人的产科相关技术培训。

所有产科工作人员“三基”、“三严”考核合格。

1、查看相关档案与人员记录情况。

2、查看产科人员继续教育学分登记及培训记录。

3、现场抽查三名以上医护人员三基知识。

二、房屋条件（10 分）工作区域布局、流程符合医院感染管理要求。

（一）产科门诊1、独立设置，总面积不少于50M 。

2、分别设置产科诊断室、产科检查室、宣教室（孕妇学校），有产科候诊区。

产科侯诊区和宣教室不少于20M 。

产科诊断室每室面积不少于15M 。

3、工作区域布局、流程符合医院感染管理要求。

2 1、查看资料，核实床位及面查人事科人事报表、招聘人员的工作协议，核实是否按技术职称、专业和医护比例要求配备工作人员。

职称证书。

3、查看排班表、抽查在岗工作的医务人员相关执业资格及职称。

1、相关执业医师、护士每少1 人，扣1 分。

2、医生、护士职称结构未达到要求，酌情扣分。

求扣3 分。

2、查看医师、护士执业证书、3、相关人员配备不能满足工作需1、上年度产科人员变动超过20% 的，扣0.5 分。

2、无继续医学教育资料的，扣1 分，不达标扣1 分。

3、抽查产科人员三基一人不合格扣1 分。

1、计算工作区面积。

2、现场查布局、流程。

孕妇学校须独立设置。

1、面积不足扣0.5 分。

2、科室设置缺一处扣0.5 分。

要求酌情扣分。

3、产科诊断室、产科检查室、3、设置不合理，不符合院感管理（二）产科病房1、设普通病房、母婴同室病房、抢救室等，有条件的设高危病房、产科重症监护病房（MICU）、新生儿检查室等。

2、床位不少于10 张，每床使用面积不少于6M ，母婴同室区每床面积不少于7M 。

3、抢救室邻近护士站，面积不少于15M /床。

如有MICU，应参照《重症医学科建设与管理指南（试行）》要求设置。

（三）产房（3 分）1、独立设置，与产科病房和新生儿病室相邻近，环境清洁、无污染源，总面积不少于100M 。

2、三区划分符合院感管理要求，有明确的标志和物理隔断。

非限制区：孕产妇入室区、工作人员更衣更鞋区、卫生间、污物间、污物通道。

半限制区：办公室（区）、待产室、准备间、洗涤间、隔离待产室。

限制区：洗手消毒间（区）、分娩室、无菌物品存放间、隔离分娩室。

3、分娩室面积不少于20 平方米/床/每室，设污物传递窗，通向清洁走道的门为弹簧门或自动启闭门。

温、湿度适宜。

4、分娩床与待产床床位比不低于1：3，至少设1 张隔离待产床。

每床使用面积不少于6M 。

（四）手术室（2 分）1、手术室布局、设置按《医院洁净手术部建设标准》。

2、配备产科专用手术间。

（五）高危新生儿病区（室）。

设有高危新生儿病区（室），有条件的可按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》要求设置新生儿科。

三、设施设备满足功能及服务需求，处在功能状态。

（10 分）（一）门、急诊1、基础诊断设施：如桌椅、产科和妇科检查床、体重秤、血压计、听诊器、洗手、消毒设施、计时器、氧气源及吸氧装置、冷暖设施、产科咨询电话等满足服务需求。

2、专科设施：软尺、骨盆测量仪、胎心听诊仪，电子胎心监护仪、孕妇学校宣教设施等齐全。

（二）产科病房、产房、手术室1、基础设施设备：成人及婴儿床单元、检查床、血压计、听诊器、计时器、体温计、叩诊锤、洗手设施、照明及应急照明设施、吸氧及负压吸引装置、推车、冰箱（储存药品、制备冰袋）、保暖降温设备。

按无菌手术室基本要求配置手术床、4 22 2 2 2 2积.（每床净使用面积=病房建筑积面×75%÷床位）。

2、现场查布局、流程。

1、少1 张床扣0.2 分。

2、每床面积不足扣0.5 分。

3、病房设置功能不全扣0.5 分。

4、工作区域布局、流程不符合医院感染管理要求扣0.5 分。

3 1、查看建筑资料，计算各用房面积。

2、现场核查是否按要求设置、环境条件状况。

3、查看产房布局、区域划分是否有明显标志。

1、分娩室面积不足30 平方米/床/ 每室扣0.5 分，其他面积不足扣0.2 分。

2、布局、流程不合格扣1-2 分。

3、标志不明扣0.5 分。

4、无待产室扣1 分，待产床每少一张扣0.1 分。

2 现场查看。

2 现场查看。

1、无高危新生儿病区（室）不得分。

2、布局不符合要求酌情扣分。

1、布局不符合要求酌情扣分。

2、无产科专用手术间扣1 分。

1、查看设备登记册，清点核实设备配置是否到位。

2、现场核查所列各项设备是否满足功能需求，并处于功能状态。

1、基础设备设施缺一项或不在功能状态分别扣0.2 分。

2、专科及辅助设备设施缺一项或不在功能状态分别扣0.5 分。

3、抢救设备设施缺一项或不在功能状态分别扣1 分。

4、设备配备不能满足功能需求扣1-3 分。

无影灯、器械台、手术器械、手术包。

2、专科设施设备：软尺、骨盆测量仪、胎心听诊仪、、电子胎心监护仪、多功能产床、聚血器、婴儿秤、新生儿护理台及沐浴设施、消毒产包、产钳和（或）胎吸包、会阴切开缝合包、阴道检查包、清宫包、宫腔填塞包等、碎胎器械等。

（三）抢救设施、设备心电监护仪、新生儿红外线辐射抢救台、抢救车、开口器、舌钳、舌垫、静脉切开包、导尿包、成人及新生儿复苏气囊、喉镜及气管插管、输血输液器械、心电监护仪、呼吸机等。

救护车、孕产妇急救电话、急救通道及流程合理。

开展分娩镇痛技术的应配备麻醉机、除颤仪。

（四）其他辅助设施：B 超、心电图机、X 光机等四、急救药品（5 分）各类药品应在有效期内，规范储存，摆放整齐1、子宫平滑肌兴奋药：缩宫素注射液、米索前列醇片、卡前列甲酯栓等。

2、血液系统用药：右旋糖酐40、葡萄糖注射液、羟乙基淀粉、氯化钠注射液、维生素K1 注射液、酚磺乙胺注射液、肝素钠注射液、氨甲环酸注射液（或氨甲苯酸注射液）等。

3、心血管系统用药及利尿药：去乙酰毛花苷注射液、硝苯地平片、呋塞米注射液、盐酸罂粟碱注射液、拉贝洛尔等。

4、胆碱、肾上腺受体激动药和阻断药：硫酸阿托品注射液、盐酸消旋山莨菪碱注射液、盐酸肾上腺素注射液、盐酸多巴胺注射液、重酒石酸间羟胺注射液、甲磺酸酚妥拉明注射液等。

5、镇痛药、镇静和精神系统用药：.盐酸哌替啶注射液、地西泮注射液、盐酸氯丙嗪注射液、注射用苯巴比妥钠等。

6、肾上腺皮质激素：地塞米松磷酸钠注射液等。

7、调节水、电解质平衡药：硫酸镁注射液、葡萄糖酸钙注射液、甘露醇注射液、碳酸氢钠注射液、复方氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液等。

8、其他：盐酸利多卡因注射液、盐酸异丙嗪注射液、盐酸纳络酮注射液、氨茶碱注射液等。

五、制度职责（5 分）（一）基本制度手术分级管理及审批制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、医院感染管理制度、首诊负责制度、查房制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范及管理制度、医护值班交接班制度、5 1、查看各项工作制度、职责、1、制度缺1 项扣1 分。

制度不结登记文件资料。

2、.随机抽查3 名相关科室工作人员，询问科室有关制度、职责的内容和执行情况.。

合实际或不规范一项扣0.1-0.3 分。

2、未明确各级职责扣1 分，与实际不符扣0.5。

3、工作人员回答不准确、不完整5 1、实地检查核实急救药品是否有专人管理、是否建立管理登记册、是否进行过检查并进行登记。

2、核查急救药品名称、备用数量、生产日期、失效日期。

3、检查药品使用、补充、破损处理等内容登记。

4、毒麻药品按规范管理。

1、无专人管理扣分0.2 分。

2、无药品管理登记册扣0.3 分。

3、急救药品缺1 种扣1 分。

4、失效药品一种扣2 分。

5、管理不规范酌情扣分。

1 3转会诊制度、危重病人抢救制度、消毒隔离制度、疑难病例讨论制度、孕产妇围产儿死亡讨论制度、病案管理制度、高危药品管理制度、急救药品管理制度、医疗质量安全报告制度、医疗质量控制制度、医疗技术管理制度、临床输血制度、人员培训制度等。

（二）产科相关制度隔离产房工作制度、产科急重症会诊转诊制度、产科门诊和病房工作制度、高危妊娠管理制度、健康教育工作制度、待产室、产房工作制度、出生医学证明管理制度、妇幼卫生信息登记上报制度、新生儿管理制度、产后访视工作制度等。

（三）人员职责。

产科主任职责、产科三级医师职责、母婴同室工作人员职责、助产人员职责、产科护士长职责、产科护士职责、手术室护士长职责、手术室护士职责、麻醉医师职责、儿科医师职责等。

六、质量管理（10 分）（一）助产服务时至少应有2 名获得助产技术资格的卫生技术人员参与，必要时有儿科医师参与。

（二）业务副院长分管助产技术服务质量工作。

成立由分管院长、妇产科、内外科、儿科、麻醉科、检验、药剂及护理等专业技术人员组成的“孕产妇抢救小组”。