清溪友华医院储血室标准操作规程（SOP文件）文件编号：QXYH-CXS-SOP-01版本：2016版生效日期：2016年10月06日页数：共 152 页目录1.临床输血标准操作流程 (1)2. 临床输血技术标准操作规程 (13)3. 临床输血技术规 (44)4. 储血室管理制度 (50)5. 临床用血申请、登记制度 (68)6. 输血不良反应处理及回报制度 (70)7. 输血反应应急预案及流程 (72)8. 输血核对核查制度 (73)9. 医院安全输血操作规程 (76)10. 血液输注技术规 (78)11. 临床输血质量管理 (103)12. 成分输血 (106)13. 《临床输血技术规》附件 (122)14. 交叉配血（凝聚胺法）操作规程………………………………15. ABO血型正定型操作规程 (141)16. ABO血型反定型操作规程 (143)17. 标准血清及红细胞制备操作规程 (144)18. 不规则抗体筛选操作规程 (149)19. RH血型鉴定操作规程……………………………………………第一章总则第一条根据《中华人民国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》（试行）、《临床输血技术规》和《全国临床检验操作规程》制定本规。

第二条血液资源必须加以保护、安全有效应用，避免浪费，杜绝不必要的临床输血。

第二章输血申请流程第三条临床经治医师应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血、自体输血和血液治疗等，对病人实施临床输血疗法。

第四条决定输血治疗前，经治医师应向病人或其直系亲属履行告知义务：第一款经治医师应向病人或其直系亲属说明输注同种异体血的不良反应和经血液传播相关性疾病的可能性，征得病人或其直系属的同意，并在《临床输血治疗同意书》上全名签字。

第二款病人《临床输血治疗同意书》入病历保存。

第三款无直系亲属与相关人员签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历保存。

第五条申请输血应由临床经治医师逐项填写《临床输血申请单》容。

第一款《临床输血申请单》容包括：1.病人、年龄、性别、民族、门诊号（住院号）、科别、病区、床号；2.疾病诊断、输血史、妊娠史、输血反应史；3.相关检验（Hb、HCT、PLT、HBsAg、Anti-HBs、HBeAg、Anti-HBe、 Anti-HBc、Anti- HCV、Anti-HIV1/2、梅毒等）；4.输血成分与输血量、血型（已有红细胞ABO血型与RhD血型必须填写备查）；5.申请日期、输血日期、输血地点、申请医师全名签字等。

第二款《临床输血申请单》必须由主治医师核准全名签字，连同病人血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。

第三款输血科（血库）医师或工作人员可根据病人病情与输血目的选择最合适的血液制品种类进行配发血。

第三章病人血样采集与送检流程第六条确定病人输血后，医护人员（必须至少有一名注册护士）持《临床输血申请单》在病床旁核对病人有关信息后，采集血样。

第一款采集血样时，如病人意识清楚可要求病人回答自己的、性别、年龄、门诊号（住院号）、科别、病区、床号、血型（已知红细胞ABO血型与RhD血型）等确认其身份；如病人意识不清式，通过询问病人的亲属或其他护理人员，确认其身份。

第二款将《临床输血申请单》标签贴在无任何抗凝剂一次性真空试管上。

第三款病人血样成人5～10ml不抗凝的血液，儿童至少2ml，新生儿至少1ml。

第四款采集病人血样后，采血医护人员必须在《临床输血申请单》上全名签字。

第五款在采集血样时必须避免下列情况：1.防止血样溶血，溶血的血样不能使用，必须重新采集血样；2.如病人正在输液，不允许从输液管中抽取血样；3.如病人已用肝素治疗，采出的血样不凝集，可向血样中加入适量的鱼精蛋白对抗；4.如病人需应用右旋醣酐或/和白蛋白或/和脂肪乳剂等药物治疗时，应在输注药物前采集血样备用。

第七条由医护人员或经培训专门人员将病人血样与《临床输血申请单》送交输血科（血库）。

第四章血型鉴定与交叉配血流程第八条血样审核第一款由医护人员或经培训专门人员持病人血样与《临床输血申请单》与输血科（血库）工作人员双方逐项核对正确无误后，并双方全名签字。

对不符合要求的血样应一律退回。

第二款病人交叉配血试验的血样必须是输血前3天之的。

对下列之一者交叉配血试验的血样必须是输血前24小时之的：1．有输血史2．有妊娠史3．抗体筛选与鉴定阳性4．大量输血的病人，第九条输血科（血库）在血型鉴定和交叉配血试验前必须逐项核对《临床输血申请单》容、病人和供血者血样。

第十条试剂标准第一款输血科（血库）所用检测试剂应具有国家认可试剂证明（国家暂无认可的检测试剂除外）。

试管法所用血型鉴定试剂购入日与使用前必须进行特异性、亲合力与效价的检测。

抗-A血清与A1红细胞凝集4+，效价128、亲合力15秒。

抗-B血清与B红细胞凝集4+，效价128、亲合力30秒。

抗-D血清与红细胞凝集4+，效价128、亲合力15秒。

第二款输血科（血库）必须认真作好试剂的质量控制。

血型鉴定试剂每日检测抗体效价；交叉配血试验检查IgG血型抗体试剂每日进行检测。

第三款记录检测结果，资料保存两年。

第十一条结果判断标准：血型鉴定、交叉配血结果必须在离心后立即观察结果。

第一款试管法或玻片法观察凝集结果采用轻摇或/和旋转拖拉的方式，出现凝集颗粒或凝集块为阳性结果，未出现凝集的则为阴性结果。

第二款玻璃或凝胶柱卡式法反应管阳性反应表示反应体系中有相应特异性的抗原抗体，反应强度以4+至1+依次减弱。

4+红细胞复合物位于胶表面，1+表示位于胶中近底部；可疑阳性反应（+）可将其与在同一卡中，同时孵育离心的阴性质控管中结果对照，如与阴性结果有差别，判断可为+，为弱阳性反应；如同阴性结果一致，可判断其为阴性；阴性反应（-）离心后，红细胞沉淀在微柱凝胶管尖底部。

第十二条血型鉴定第一款输血科（血库）对病人红细胞ABO血型鉴定必须包括正定型(即用抗A、抗B作红细胞定型)和反定型（即用A、B、O标准红细胞做反定型）；以及红细胞Rh（D）血型鉴定（急诊抢救紧急输血时Rh（D）血型鉴定可除外）。

出生3个月的婴儿红细胞ABO血型鉴定只做正定型，可不做反定型。

第二款血型鉴定结果报告应复核后必须由输血科（血库）两人核对全名签字；节假日或夜间一人值班时，血型鉴定后自己复核全名签字。

第三款血型鉴定结果必须记录在专用登记本上，并保存十年。

第十三条交叉配血试验前进行相关检查。

第一款应用交叉配血试验的血样作抗体筛选试验（急诊输血除外）。

如病人48小时多次输血，应重新做抗体筛选试验。

抗体筛选试验结果阳性应进行抗体的特异性鉴定。

第二款应用交叉配血试验的血样作HBsAg、Anti-HBs、HBeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒项目检测。

第二款复查病人ABO血型（正、反定型）和Rh（D）血型。

第三款复查供血者ABO血型和Rh（D）血型，：全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、少白细胞红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等血液制品复查ABO血型（正、反定型）和Rh（D）血型，单采血小板、普通冰冻血浆、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等血液制品复查ABO血型（反定型）和Rh（D）血型。

第十四条交叉配合试验保证病人血液制品输注为相容性输注，包括：第一款交叉配合试验应包括主次侧：病人血清与供血者红细胞之间反应为主侧，病人红细胞与供血者血浆之间反应为次侧。

第二款交叉配血试验必须在盐水相试验基础上，加做检查IgG血型抗体非盐水相试验（如间接抗人球蛋白法、酶法、聚凝胺法、玻璃珠法和凝胶法等）。

第三款交叉配血试验应由输血科（血库）两名互相核对全名签字：一名操作并查对病人与血液制品相关信息，另一名再次复核病人与血液制品相关信息；节假日或夜间一人值班时，操作完毕后由操作者填写配血试验试验结果自己复核后全名签字。

第四款交叉配合试验结果必须记录在专用登记本上，并保存十年。

第十五条平时情况下血液制品输注应遵循原则：第一款全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、少白细胞红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板、单采血小板、普通冰冻血浆、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等输注应ABO和Rh（D）血型同型输注和必须进行交叉配合试验。

第二款普通冰冻血浆、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等输注应ABO和Rh（D）血型同型输注。

第十六条特殊情况下血液制品输注应遵循原则：第一款在危及生命且无ABO同型血液制品供应的紧急情况下，或在临床治疗过程中出现不能同型输注的情况下（例如：造血干细胞移植等）可遵循血液输注相关性原则进行血液制品相合性输注。

第二款在输注血液制品时，原则上应Rh（D）血型同型输注。

1．Rh（D）阴性病人在Rh（D）阴性血液制品紧缺的情况下，为了挽救病人生命可输注Rh（D）阳性的全血、血液制品，尽量一次性足量输注。

2.一旦有Rh（D）阴性血液制品供应，应输注Rh（D）阴性血液制品供应。

3.对有输血史或/和有妊娠史或/和大量输血史的病人，应输注前进行抗（D）抗体或/和效价监测。

第三款在温抗体或冷抗体干扰的情况下，难以找到相容性血液制品输注,应遵循原则:1.温性抗体存在时，应选择多份ABO血型相同的血液作配合性试验,采用病人血清与供血者红细胞反应最弱的血液制品给病人输注。

输注时必须严密观查病人的情况。

2.冷抗体存在时，交叉配血试验应严格在37℃条件下进行。

3.如果ABO血型一时难以确定，病人病情又十分危急，需要紧急输血挽救病人的生命，此时可给予Ｏ型洗涤红细胞输注。

一旦血型确定应输注同型血液制品。

第四款特殊情况输血时必须履行下列程序：病人意识清楚时，经治医师与输血科（血库）必须共同告知病人与直系亲属血液制品相合性输注利弊；病人意识不清楚时，必须告知直系亲属与相关陪同人员。

在征得病人或/和直系亲属同意在病程录上签字，上报医院医疗管理部门备案签署同意后方可实施。

第五章血液制品入库、核对、贮存流程第十七条血液制品来源须符合卫生行政部门要求，未经批准，严禁擅自采血（自体输血除外）。

第一款输血科（血库）须有指定工作人员负责全血、血液制品收领工作。

第二款血液制品入库前要认真核对验收。

1.核对验收容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条形码，储存条件）等。

2.收、发血液双方确认合格后登记全名签字。

3.不符合要求的血液制品拒绝应入库立即退回供血机构。

第三款输血科（血库）可根据《采供血机构标准》对入库血液制品质量可进行1-2%抽检，对不符合质量要求血液制品应及时与供血机构联系，退回供血机构。