庐山区人民医院迎评应知应会手册二零一六年八月页脚.目录第一部分等级医院相关政策……………第二部分等级医院评审方式……………第三部分如何应对检查…………………第四部分公共知识………………………第五部分医疗管理………………………第六部分医疗法规………………………第七部分院感知识………………………第八部分护理管理………………………第九部分药事管理………………………等级医院评审相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。

通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。

二、等级医院评审机构及成员医院评审工作是在卫生行政部门的领导下组织开展。

由管理、医疗、护理、院感、药事等专家组成。

三、等级医院评审的目的、主题、理念目的:以评促建、以评促改、评建并举、重在涵。

主题:质量、安全、服务、管理和绩效。

理念:以病人为中心。

等级医院评审方式一、检查方法:评审标准实施细则逐条检查:现场查看、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析、系统追踪相结合。

二、管理工具和组织1、质量管理常用工具与技术:鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。

2、关于PDCA(戴明循环法则)PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。

p—PLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。

D—DO实施：确实执行计划。

C—CHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。

A—ACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标。

若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。

3、医院的院、科两级质量管理组织（1）院级：医疗质量管理委员会；医疗安全管理委员会；病案管理委员会；医院感染管理委员会；输血管理委员会；护理质量管理委员会；药事管理委员会；设备管理委员会；学术委员会；医学伦理委员会。

（2）科级：科室质量管理小组。

每一位员工了解本科室质量管理的相关容，包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。

如何应对检查一、如何应对检查者的提问：1、保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2、只回答被问到的问题，并说你知道的。

不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。

因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。

如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。

4、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

5、回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

6、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

7、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

8、要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。

9、科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

二、如何应对评审专家的文件审查：1、科室的备查资料要放在全科室人员均可及的位置,摆放有序,查阅方便。

2、全科室人员均要掌握备查文件夹中的容。

3、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4、在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。

当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时表示意。

三、迎检准备中对全院职工的要求1、牢记本人岗位职责。

2、牢记本人岗位相关制度。

3、熟知本岗位质量标准和改进的方法。

4、知晓等级医院检查本岗位的主要容和要求。

5、参加值班者（含行政总值班、医疗总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。

6、接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。

7.仪表端正、服装整齐、挂牌规、文明用语、准时上班,保持通讯畅通。

8、了解本部门、本岗位相关的突发事件处置和应急预案的容。

9、全员正确掌握灭火器的使用方法,知晓报警、初起火灾的扑救方法。

10、全员正确掌握心肺复技术。

11、全员正确掌握手卫生六步洗手法,手卫生依从性≥95%。

12、全部医护人员应掌握相关核心制度。

13、全部医护人员熟悉三基知识。

公共部分知识一、《二级综合医院评审标准》章节第一至第六章共63节321条 583款标准，其中核心条款共33项。

每条标准执行力分为四档表达方式，即“A-优秀”、“ B-良好”、“ C-合格”、“ D-不合格”。

二、评审结果判定通则要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

要求C级≥90%，B级≥60%，A级≥20%；其中33项核心条款要求：C级≥100%，B级≥70%，A级≥20%。

三、医院评审的周期是多少？4年一次。

四、我院启动等级医院评审工作的时间是何时？2015年11月五、评审工作要求做到哪两个凡事？答：凡事应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、评价效果；凡事应有责任部门、责任人以及协作协调机制。

六、我院的宗旨、院训、愿景、功能与任务是什么？答：宗旨：人性化、个性化、主动化、超值化，提供满意服务；院训：诚信、创新、团结、进取；愿景：打造成现代化、规化、标准化人民群众最满意的医院；功能和任务：主要功能是承担公立医院的社会责任与使命；向辖区提供综合医疗卫生服务；承担全区围常见病、多发病的诊治任务；抢救急危重症和诊治部分疑难杂症；承担一定的教学、科研任务，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

七、我院的编制床位数是多少？答：我院原床位编制230，实际开放270。

八、医疗卫生行风建设“九不准”容？答：（1）不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；（2）不准开单提成；（3）不准违规收费；（4）不准违规接受社会捐赠资助；（5）不准参与推销活动和违规发布医疗广告；（6）不准为商业目的统方；（7）不准违规私自采购使用医药产品；（8）不准收受回扣；（9）不准收受患者“红包”等。

九、医务人员难以绝的红包如何处理？答：医务人员不准以任何理由利用职务之便收受或索要患者及亲属的“红包”。

收受“红包”应立即退还患者，当时难以绝的，必须在24小时上交医院纠风办（设在宣传科）。

十、医院年度考核分哪四个等级？答：分为优秀、合格、基本合格、不合格。

十一、医德考评结果分哪四个等级？意义如何？答：分为优秀、良好、一般、较差。

医德考评等级确定为一般的人员，当年不得申报晋升专业技术职务任职资格，专业技术职务年限必须延迟1年；医德考评等级确定为较差的人员，其任职年度考核等级直接确定为不称职或不合格，当年不得申报晋升专业技术职务任职资格和晋升薪级工资。

专业技术职务年限必须延迟2年。

十二、公立医院所承担的政府指令性任务包活哪些？答：包括对口支援帮扶、传染病防治、突发事件救治、保健义诊、健康教育、双向转诊等。

十三、院务公开的主要渠道有哪几种形式？答：院务公开的主要形式有：职代会、院务公开栏、适时召开的各种会议（院周会、科主任、护士长例会、科会、院网、医院等渠道向员工、社会公开信息。

十四、对部职工公开容？答：公开容：重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额资金使用情况，药品、设备等物资购置，基本建设及房屋修缮，其他支出等情况。

十五、何谓三重一大？答：重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用。

（1）重大决策：※2015年11月启动二级甲等综合性医院复评工作。

※2016年9月1日医院正式启动城市公立医院改革试点工作，改革主要容为：取消药品加成、降低大型设备检查费、提高诊疗费、护理费及手术费等。

（2）重要人事任免：详见文件（4）大额资金使用情况：医院年初经费预算与年度决算。

十六、卫生系统“三好一满意”的容？答：是指服务好、质量好、医德好、群众满意。

十七、医院门诊提供有哪些便民措施？答：医院向患者提供有：导医导诊服务、轮椅、平推车、开水、老花镜；急危重患者有急诊绿色通道，优先就诊，多种渠道公示医师出诊信息；对行动不便的患者，协助办理入院手续等服务。

十八、医院有夜间门诊和节假日门诊吗？答：医院开设有夜间门诊（科、外科、小儿科）；医院门诊实行全年无节假日门诊。

十九、医疗设备操作使用是否有培训？什么方式？有否考核?答：有，医院所有新进的医疗设备，设备科都会组织操作使用培训，主要以现场培训为主，操作人员考核合格方可使用。

二十、灭火器的使用方法?将灭火器提至火灾现场，拔出保险锁，一手握住橡胶软管，对准火焰根部：用力捏下压柄，站在上风方向，左右扫射。

即：一提、二拔、三握、四压。

二十一、什么叫突发公共事件？是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、严重水灾、火灾、特大车祸、爆炸事故以及其他严重影响公众健康的事件。

二十二、火灾的应急处理流程？（1）报告：保卫科科长（手机：），视火情报119；（2）救援：扶、抬、背、抱等方式将病人移至安全区；（3）限制火势：关闭防火门，防止火势蔓延；（4）灭火疏散：火势不大，用灭火器灭火；火势过猛，尽快撤离，根据现场情况启动消防紧急预案。

严禁使用电梯。

二十三、停电的应急处理流程？（1）报告：总务科科长（手机：）或总值班（8251395）；（2）维修：水电班快速进行原因排查和维修；（3）临时供电：启动临时用电供应；（4）救援：与市或庐山区供电部门协调。

二十四、医用氧故障的应急处理流程？（1）报告：器械科王科长（手机：，短号：622125）或总值班（8251395）；（2）维修：由王科长联系相关的人员快速进行原因排查和维修；（3）供氧：临时启用氧气瓶供氧；（4）救援：做好急危等病人救援工作。

二十五、大型医用设备故障的应急处理流程？（1）报告：器械科王科长（手机：，短号：622125）或医务科、总值班（8251395），同时通知科主任；（2）救援：由王科长联系相关的人员及时到场检修，预估停机时间；(3)送往上级医院检查。

二十六、电梯故障的应急处理流程？（1）报告：电梯应急按玲（无需拨号）或拨打若雪手机（）、总值班（8251395）；（2）等待救援：切记擅自采取推门或不安全的自救行为；（3）维修救援：维修单位紧急维修，解救被困人员。