住院病案记录
姓名：住院号、页序1
2009-8-26-7PM 首次病程记录
患者张兰云，女，63岁，因“摔伤致右肩部肿痛、畸形、活动受限3小时”于2009年8月26日下午7点由门诊拟“右锁骨骨折”收住入院。
病例特点：1.患者3小时前乘坐摩托车时不慎摔落，伤及右肩部，当即感右肩部疼痛，不敢活动，即来中医院拍片示右锁骨骨折，由门诊收治我科。
2.查体：T 36.4℃P80次/分R20次/分BP150/70mmhg，神志清，精神可，发育正常，营养中等，表情痛苦。
查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。
舌质淡红，苔薄白，脉弦。
头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，巩膜无黄染，眼球活动自如，鼻无畸形，鼻中隔无弯曲，耳道无异常分泌物，语言清晰。
气管居中，双侧甲状腺未及肿大，肝颈颈静脉回流征阴性，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。
腹平软，肝脾肋下未及，脊柱生理弧度存在，双肾区叩击痛（—），生理反射存在，病理反射未引出。
3.专科情况：右肩部锁骨区肿胀，于右锁骨中段处高突畸形，局部压痛明显，可扪及骨擦感及异常活动，右肩关节抬举活动受限，右上肢皮肤感觉可，末梢血运及指动正常。
余肢体未见明显异常。
4.辅助检查：本院x-ray片（DX00027046）示：右锁骨中段骨折，错位明显。
中医诊断：右锁骨中段骨折
气滞血瘀
辨病辨证依据：患者因摔伤致右肩部骨断筋伤，肢体失去正常支撑，
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姓名：住院号、页序2
故见畸形，功能失司，活动受限，血脉受损，血溢脉外，积聚成瘀,故尔肿胀，不通则痛，结合舌质淡红，苔薄白，脉弦紧，中医证属气滞血瘀。
为外伤实证。
类证鉴别：此证与气血亏虚证相鉴别：气血亏虚证多见于骨折后期或者大失血后，可见面色苍白，少气无力，脉细之虚象，而本证则是由于外伤后气血受阻而成滞，可及脉紧之实象，可鉴别。
西医诊断：右锁骨中段骨折
诊断依据：1.患者有明确摔伤史，2右肩部锁骨区肿胀，于右锁骨外段处高突畸形，局部压痛明显，可扪及骨擦感及异常活动，右肩关节抬举活动受限，右上肢皮肤感觉可，末梢血运及指动正常。
3. x-ray 片示右锁骨中段骨折，错位明显。
鉴别诊断：本病与单纯性软组织损伤相鉴别:二者皆可因外伤致肿痛，活动受限等体征，但单纯性软组织损伤无本病之骨擦感及异常活动体征，结合X线片检查，可鉴别。
诊疗计划：
1 骨伤科二级护理；
2 普食；
3手法整复，右肩部‘8’字绷带外固定;
4中药治以活血化瘀，消肿止痛，拟中成药丹参注射液20ml静滴及中药方骨折一号方加减，组方如下：
当归12 赤芍10 泽兰10 红花1 0
丹皮10 乳香10 没药10 猪苓1 0
陈皮10 川芎12 桃仁10
住院病案记录
姓名：住院号、页序3
常规水煎，日一剂，早晚分服
5. 调护：避外邪，畅情志，调摄入。
2009-8-27-9AM
今日蒋伟主治医师查房，患者诉右肩部疼痛，夜寐不安，纳差。
观其右肩部轻度肿胀，绷带外固定松紧度适宜，右锁骨肩峰端处压痛，弹性固定，右上肢末梢血运及指动可。
舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。
综合查体后指出：1.患者本病从病史、体征及X线片可初步诊断如下：中医诊断：右锁骨中段骨折（气滞血瘀）；西医诊断：右锁骨中段骨折。
2.本病与右肩锁关节脱位相鉴别:二者皆可因外伤致右肩部肿痛，活动受限体征，锁骨骨折处有压痛，骨擦感及异常活动。
但肩锁关节脱位常有弹性固定存在而骨擦感体征，结合x-ray片表现，二者不难鉴别。
3.患者右肩锁骨骨折处错位明显，手术指征明确，现应维持8字绷带外固定并完善检查，排除手术禁忌症后行手术治疗。
4.患者因摔伤致右肩部骨断筋伤，肢体失去正常支撑，故见畸形，功能失司，活动受限，血脉受损，血溢脉外，阻滞气机运行，积聚成瘀,“气伤痛，形伤肿”，故尔肿胀，不通则痛，结合舌质淡红，苔薄白，脉弦紧，中医证属气滞血瘀。
为外伤实证。
应以活血化瘀，消肿止痛为治疗原则。
除静脉给予丹参外，口服骨折一号方加减，组方如下:
当归12 赤芍10 泽兰10 红花10
丹皮10 乳香10 没药10 猪苓10
陈皮10 川芎12 桃仁10 红花10
土元10 忍冬藤8
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姓名：住院号、页序4
常规水煎，日一剂，早晚分服
2009-8-27-10AM
患者张兰云，女，63岁，因“右锁骨中段骨折”入住我科，骨折处错位明显手术指征明确，现右肩部肿胀较前明显减轻，各项术前检查未提示有明显手术禁忌症，遂定于明日上午在臂丛麻醉下行“右锁骨中段骨折切复内固定术”。
术中及术后可能存在的风险及并发症均向患者及家属交代清楚，其表示理解，签手术知情同意书。
2009-8-28-5PM
患者张兰云，女，63岁，于今日下午在臂丛麻醉下行“右锁骨中段骨折切复内固定术”。
术中取右肩前方斜形切口长约11cm，依次显露之骨折断端，复位骨折选用一解剖钢板作内固定。
术后拍片视锁骨骨折处位线良好。
手术顺利、安返病房，对症用药。
2009-8-29-9AM 术后副主任
今日科主任张峰副主任医师查房，患者诉右肩部术区疼痛较甚，夜寐不安，纳差。
观右肩部术区敷料固定完好有少许渗血，右上肢末梢血运及指动可。
术后x-ray片示：右锁骨骨折经7孔钢板6枚螺钉固定，现对位对线良好，骨折复位满意，固定坚强。
现术后第一天，今晨体温37.5℃，切口无红肿渗出，微痛，右上肢末梢血运及指动可。
舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。
综合查体张主任指出：1.患者本病从病史、体征及X线片可初步诊断如下：中医诊断：右锁骨中段骨折（气滞血
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姓名：住院号、页序5
瘀）；西医诊断：右锁骨中段骨折。
2.患者右锁骨中段处错位明显，行保守治疗效果不甚理想，家属要求手术治疗，并已行切开复位，坚强内固定。
目前国内外治疗锁骨骨折错位严重者，主张行锁骨解剖钢板坚强内固定，这样可早期活动肩关节，防止术后肩关节粘连，致肩周炎形成。
3.患者因摔伤致右肩部骨断筋伤，肢体失去正常支撑，故见畸形，功能失司，活动受限，血脉受损，血溢脉外，阻滞气机运行，积聚成瘀,“气伤痛，形伤肿”，故尔肿胀，不通则痛，结合舌质淡红，苔薄白，脉弦紧，中医证属气滞血瘀。
为外伤实证。
中药治疗应以活血化瘀，消肿止痛为治疗原则。
除静脉给予丹参外，口服骨折一号方加减，组方如下:
当归12 赤芍10 泽兰10 红花10
丹皮10 乳香10 没药10 猪苓10
陈皮10 川芎12 桃仁10 红花10
土元10 忍冬藤8
常规水煎，日一剂，早晚分服
2009-8-30-9AM
今日查房，患者诉右肩部术区仍疼痛，但较昨日明显减轻，饮食睡眠均有所改善。
术区无菌换药，局部无渗出，不红，轻度肿胀。
右上肢末梢血运及指动感觉可。
嘱其右上肢保持颈腕悬吊，绝对禁止右肩上抬，药物应用如前方。
2009-9-2-9AM
住院病案记录
姓名：住院号、页序6
今日蒋伟主治医师查房，患者诉右肩部术区疼痛已不甚明显，饮食睡眠佳。
右肩部术区无渗出、不红、轻度肿胀，右上肢末梢血运及趾动可。
舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。
综合查体后指出：1.患者系右锁骨骨折术后，现右上肢应保持颈腕悬吊，4周右右后解除，行右上肢各关节功能锻炼，特别是右肩关节，以防关节强直。
2.因四肢张力较大，故切口缝线可于术后2周右右拆除为宜。
3.术后3个月拍片复查一次，待骨折愈合后再取出内固定。
4.术后组织渗血留内，阻滞气机运行，积聚成瘀，故而局部肿胀，不通则痛。
四诊合参，中医辨证属气滞血瘀。
应以活血化瘀，消肿止痛为治疗原则，辅以预防感染药物应用。
除静脉用药外口服中药桃红四物汤加减，组方如下：
当归10 白芍10 熟地10 川芎10
桃仁10 红花10 乳香10 没药10
常规水煎，日一剂，早晚分服
2009-9-6-9AM
今日查房，患者生命体征平稳，饮食睡眠佳。
右肩部术区无菌换药，局部有少量渗出、不红、肿胀较前明显减轻，右上肢末梢血运及趾动感觉良。
用药如前方。
嘱其加强右上肢肌肉收缩运动。
住院病案记录
姓名：住院号、页序7
2009-9-13-9AM
今日查房，患者一般情况可，饮食睡眠佳。
右肩部术区拆线I/甲愈合，末梢血运及趾动感觉可。
患者及其家属于今日要求出院，给予办理出院手续并交代其出院后注意事项。
签名。