首次病程记录
2019-xx-xx xx:xx
患者杨xx，女，82岁，因“劳力性胸闷、气促3+年，再发加重10+天”于2019-xx-xx xx:xx入院。

一、病史特点：
1、老年女性患者，主要以劳力性胸闷、气促入院。

2、现病史：3+年来患者每于长距离行走或爬坡、上楼时，感明显胸闷、气促不适，经休息后，上述症状可逐渐缓解，无胸痛、咯粉红色泡沫痰，无端坐呼吸等，曾就诊于铜仁市人民医院行“冠脉支架植入术（具体不详）”，术后恢复可，但上述症状易反复发生。

10+天前患者无明显诱因感胸闷、气促症状较前明显加重，轻微活动后即感胸闷、气促，无畏寒、发热，无胸痛、咯血及夜间阵发性呼吸困难等，在家自服“硝酸异山梨酯片 5mg po tid”后，胸闷、气促症状缓解不明显，今为系统诊治，就诊于我院，门诊以“冠心病并心衰”收入院。

3、既往史：患者自诉10+天来，反复出现胸骨后烧灼样疼痛、烧心、反酸、腹胀不适。

4、查体：T36.6℃，P110次/分，R23次/分，BP136/72mmHg。

急性病容，神志清楚，扶入病房。

全身皮肤黏膜无黄染、苍白。

口唇发绀，咽无充血。

胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度对称，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感及握雪感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音，双肺可闻及散在哮鸣音,语音共振正常，未闻及胸膜摩擦音。

心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线处，心尖部未扪及震颤，叩诊心界稍扩大，心率122次/分，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部查体无特殊。

双下肢轻度凹陷性水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

5、辅查：心电图：1、房颤（心率122次/分），2、心肌缺血表现，3、左室高电压。

二、初步诊断：
1、冠心病（缺血性心肌病型）心功能III级
依据：患者有3+年的劳力性胸闷、气促病史，主要表现为长距离行走或爬坡、上楼时，感明显胸闷、气促不适，经休息后，可逐渐缓解。

10+天前患者出现胸闷、气喘症状加重，轻微活动即感胸闷、气促。

查体：R23次/分，BP136/72mmHg，口唇发绀，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音，双肺可闻及散在哮鸣音。

叩诊心界稍扩大。

双下肢轻度凹陷性水肿。

心电图示：心肌缺血表现。

故诊断。

2、心律失常：房颤
依据：老年患者，为心律失常发生的高危人群，有胸闷症状。

查体：脉搏110次/分，心率122次/分，心律不齐，心音强弱不等。

心电图示：房颤（心率122次/分）。

故诊断。

3、返流性食道炎
依据：患者有胸骨后烧灼样疼痛、烧心、反酸、腹胀不适病史，故考虑该诊断。

必要时可完善胃镜进一步明确诊断。

三、鉴别诊断：
1、肺源性心脏病：该病在慢阻肺基础疾病上发展而来，可有咳嗽、咳痰、胸闷、气喘、双下肢水肿水肿、双下肺闻及啰音等表现，需警惕该病可能，但该患者既往无慢阻肺病史，故暂不考虑。

2、支气管哮喘：该病有过敏原病史或家族哮喘病史，可有胸闷、气喘、满肺哮鸣音等表现，需警惕该病可能，但该患者无过敏原病史，无家族哮喘病史，故暂不考虑。

四、诊疗计划：
1、内科常规II护理，下病重，清淡饮食，24小时陪护一人。

2、积极完善血常规、肝功能、肾功能、电解质等相关辅查协助诊治。

3、考虑患者为心源性气促，入院时考虑予以氨茶碱解痉、平喘，但心电图提示心率快，而氨茶碱有促使心率加快的副作用，为防止严重恶性心律失常发生，拟停用氨茶碱，并监测心率变化，必要时予以药物控制心率；并予硝酸甘油扩张冠状动脉，西咪替丁抑酸、护胃等治疗。

4、患者左下肺闻及湿性啰音，但患者无咳嗽、咳痰等呼吸道感染症状，不排除听诊误差可能，故暂不予以抗生素抗感染治疗，待完善胸部DR片检查后，酌情使用抗生素；继予患者冠心病预防的原方案口服“阿司匹林、美托洛尔、马来酸依那普利、相关调脂药物”等治疗。

5、观患者胸闷、气促等情况。

医生签名：xxx，手签：。